【C】医疗档案 医疗档案.docx

C3.5.2医院感染相关监测条款操作指导书

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3.5.2医院感染相关监测

条款操作指导书

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【评审要点】

【评审要点】

1.机构配备医院感染管理专（兼）职人员，监测设施配备符合要求。

2.有符合本机构实际的医院感染监测计划、监测的目录/清单，开展感染发病率监测，符合《医院感染监测标准》（WS/T312–2023）、《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）。

3.有针对本机构重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。

4.对感染高风险科室及感染控制情况进行风险评估，制定针对性措施。

【支撑材料】

C1.机构配备医院感染管理专（兼）职人员，监测设施配备符合要求。

1.冲脉镇卫生院院感管成立小组通知C1-1

2.冲脉镇卫生院各科室院感小组成员名单C1-2.

3.监测设备图片C1-3

C3.5.2医院感染相关监测

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3.5.2医院感染相关监测

条款操作指导书

条款操作指导书

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C2.

C2.有符合本机构实际的医院感染监测计划、监测的目录/清单，开展感染发病率监测，符合《医院感染监测标准》（WS/T312–2023）、《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）。

1.医院感染监测计划C2-1

2.2023年环境卫生监测计划C2-2

3.医院感染现患率调查计划书C2-3

4.医院感染监测清单C2-4

5.环境卫生监测结果C2-5

6.紫外线监测强度C2-6

7.压力灭菌登记C2-7

C3.有针对本机构重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。

1.2024重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划C3-1

C3.5.2医院感染相关监测

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3.5.2医院感染相关监测

条款操作指导书

条款操作指导书

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2

2.留置导尿管相关尿路感染预防与控制SOPC3-2

3.多重耐药菌医院感染防控与管理制度C3-3

4.多重耐药菌管理联席会议制度C3-4

5.多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南C3-5

6.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的预防与控制措施C3-6

7.耐万古霉素肠球菌（VRE）的预防与控制措施C3-7

C4.对感染高风险科室及感染控制情况进行风险评估，制定针对性措施。

1.换药室医院感染风险评估及感染控制措施C4-1

2.化验室医院感染风险评估表C4-2

3.治疗室感染控制情况风险评估及采取措施C4-3

C1

C1.机构配备医院感染管理专（兼）职人员，监测设施配备符合要求。

1.冲脉镇卫生院院感管成立小组通知C1-1

柳城县冲脉镇卫生院文件

冲脉卫生院字〔2023〕41号

柳城县冲脉镇卫生院

医院感染管理领导小组

目前我国基层医疗机构医院感染管理工作非常薄弱，落实国家卫计委《基层医疗机构医院感染管理基本要求》，规范加强基层医疗机构医院感染管理工作，是提高基层医疗机构医疗质量、技术水平，保障广大人民群众身体健康的重要举措，现将我院领导小组调整如下:

组长：周超程(院长)

副组长：陶献雪(副院长)

成员：周越(医务科科长兼中医科主任)

梁江（综合科副主任）

韦梦婵(综合科护士长)

覃雯思（综合科副护士长兼职感控科科长）

韦永妮(妇产科主任）

梁晓婷(药剂科主任)

覃晓丽(公卫科科长)

欧阳珊珊(检验科科长)

院感控制小组由覃雯思副护士长兼职感控科科长负责，由医疗、护理、检验、公卫等部门骨干组成的管理小组，制定各种措施及管理制度、工作条例及规范、奖惩条例并逐步予以实施。为提高全院职工对医院感染的认识，针对我院情况，组织职工学习《关