营养支持与加速康复外科.pptx

营养支持与加速康复外科哈尔滨医科大学附属第二医院普外科迟强

整合医学从人的整体出发，将医学各领域先进的理论知识和临床各专科有效的实践经验分别加以有机整合，使之成为更加适合人体健康和疾病诊疗的新的医学体系。

ERAS理念就是整合医学的具体体现是围手术期多学科优化组合的创新包括外科、麻醉、护理、康复等，以往相互配合不够

营养支持在整合医学的地位营养支持治疗已经成为整合医学不可或缺的重要组成在各专科临床治疗起到非常重要的地位和作用直接影响患者疾病的转归

目前证据表明：围手术期合理营养支持减轻分解状态和瘦组织丢失有助于患者早下床并尽快恢复并发症、住院时间、ICU停留改善临床结局

营养不良围手术期营养支持Meta分析纳入15项RCT3831例手术患者结果：降低并发症发生率缩短住院时间改善临床结局ZhongJX,KangK,ShuXL.Effectofnutritionalsupportonclinicaloutcomesinperioperativemalnourishedpatients:ametanalysis【J】.AsiaPacJClinNuta,2015,24(3):367-378

营养不良术后并发症发生率＞20倍正常手术危险↑并发症发生率↑死亡率↑术后恢复↑，住院时间↑化疗耐受性↓营养支持是必要的

·是不是采用ERAS就安全了？深刻领会技术全面

ERAS与传统模式的区别是简单化还是精细化

ERAS追求的是什么无痛苦无应激无风险

ERAS推荐采取多模式镇痛ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.?中国实用外科杂志.2015,35(8):841-843KehletH,etal.AnesthAnalg1993;77:1049.?多模式镇痛就是联合应用不同作用机制的多种镇痛药物或采用机制不同的多种镇痛措施，以达到更好的镇痛效果，同时将不良反应降至最低，这代表着术后镇痛技术的主要发展方向。

术后ERAS特殊处理措施术后多模式镇痛：低浓度PCIA（0.02ug/ml浓度舒芬）特耐40mg/bid口服对乙酰氨基酚甲强龙40mgqdiv

阿片类药物众多不良反应影响患者康复徐建国主编.疼痛药物治疗学.北京:人民卫生出版社,2007:96-100.中华人民共和国卫生部.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材.2004:32,75,86,87,89董静宇,等.国际麻醉学与复苏杂志.2014;35(2):178-183.不良反应便秘1—最常见，持续存在于治疗全过程恶心呕吐1尿潴留1瘙痒1嗜睡及过度镇静1眩晕1呼吸抑制1—最危险，致死性药物耐受、滥用及成瘾问题1,2阿片类药物不良反应发生率高，减少胃肠蠕动，甚至导致术后肠梗阻，影响手术预后。此外还会影响睡眠模式及增加术后疲劳感3

无应激

ERAS术前教育检测不良反应及预后围手术期口服营养早期拔除导管刺激肠蠕动预防恶心呕吐早期下床活动口服非阿片类止痛药/NSAIDS保持体温及手术室内温度小切口无引流管避免水钠储留中胸段硬膜外麻醉/止痛短效麻醉药不放置胃管不需术前用药不禁饮食术前2小时口服碳水化合物不需肠道准备ERAS采取的相关措施

ERAS理念核心——减少应激和创伤BrJAnaesth.1997;78:606-17.减轻应激反应的干预措施合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予防止低体温减轻炎症反应（药物）更全面地重视微创理念

无风险

我们所担心的是什么？术后并发症出血梗阻瘘

腹部外科术后并发症发生的重要原因除外科技术外，营养不良是重要原因之一如何纠正？是术前、术中、术后？贫血、低蛋白、胃肠道本身条件

怎样才能做到无并发症外科手术技能的完善是关键，包括微创技术、开腹技术营养支持技术，营养不良的纠正并发症的处理：如瘘的早发现、早处理

术前预康复重要性目的：改善患者机体整体状态，提高承受手术能力，尽快从创伤中恢复惯性思维难改，忽视预康复治疗重点术前

应该怎么办？许多研究和指南推荐：术前7-10d营养支持能使重度营养不良患者明显获益欧洲肠外肠内营养学会指南推荐：中重度营养不良患者7-14d术前营养支持，推迟手术时间提示：这样患者立即手术并非最佳选择，术前营养支持十分必要

营养支持如何实施营养风险筛查和评估NRS2002、SGA、MUST、MNA等指南推荐

支持方法选择指南推荐：围手术期营养支持三种方法ONS消化道功能正常或部分功能EN无法达