人工破膜知情同意书.docxVIP

利辛兴华医院

人工破膜术知情同意书

患者姓名：年龄：床号：住院号:

根据产程进展情况，为了解羊水情况或加速产程，根据医疗要求需行人工破膜术，但在破膜过程中，可能出现下列风险及并发症：

脐带脱垂

胎儿宫内急性缺氧窒息

急产宫颈损伤

胎儿头皮损伤

产前及产褥感染

羊水栓塞

DIC

胎盘早剥

其他难以预料的情况

本人及家属已认真阅读以上风险及并发症，如孕妇及（或）家属还不理解可以向医师咨询，在患者及（或）家属充分理解后，自主决定是否选择人工破膜术，同意接受治疗方案请在本文书上写明意见并签名。

孕妇及（或）家属意见：已经知晓全部风险，决定_______________行人工破膜术，并承担所有风险。

孕妇本人签名：医师签名：

委托人签字：

年月日年月日