如何写好住院病历的病程记录.pptVIP

如何写好住院病历的病程记录;一、初次病程记录;【格式体例】初次病程记录

一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间（年、月、日、时）及入院途径（门诊、急诊或转院）。

病例特点：病史特点、重要症状与体征、重要辅助检查成果等。

初步诊断：按疾病的主次依次书写。

（中医病历包括疾病诊断与证候诊断）

诊断根据：病史特点、重要症状、重要体征、辅助检查成果。

（中医病历包括辨病辨证根据、中医病因病机分析）

鉴别诊断：对于初步诊断不明确的病例，应予以鉴别诊断并进行分析。

（中医病历包括中医鉴别诊断、西医鉴别诊断两部分）

诊断计划：提出详细的检查、治疗措施、调护等。

医师签名：;入院记录示例

主诉：颜面及双下肢水肿伴尿量减少1月。

现病史：病人1月前无明显诱因出现颜面及双下肢水肿，按之凹

陷，尿量减少。无皮肤紫癜病史，无发热、咽痛病史，在当地

医院测血压波动在120-150/80-100mmHg，查尿常规示：尿蛋白

（++++），查血浆白蛋白18g/L,24h尿蛋白定量10.8g，于20d

前到XX医院就诊，收入住院并予以“口服泼尼松片（20mg,3次

/d）”治疗，并配合利尿、抗凝、降压治疗，水肿一度好转。;10d前出院，停用激素后，水肿渐加重，遂到重医肾脏病研

究所做肾穿活检，病理诊断为“轻度系膜增生性肾小球肾

炎”。今来我院求治，为深入系统治疗而收入我科。病人

患病以来精神不振，饮食尚可，睡眠正常,小便量少，大便

正常，体重增长约20Kg。

既往史：既往体健，无传染病、家族遗传性疾病、手术外伤

史、输血史以及药物和食物过敏史等。

个人史：生于原籍，无外地及疫区居住史，生活规律，无烟酒

嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无野游史。

家族史：（略）;体格检查

T：36.5℃P：73次/分R：18次/分BP140/90mmHg

发育正常，满月脸，营养中等，积极体位，神志清晰，语

言流利，步入病房，查???合作。皮肤无黄染及出血点，浅表淋

巴结不肿大。头颅无畸形，五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等大

等圆，对光反应正常。鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，外耳道无脓

性分泌物，口唇无紫绀，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。颈

软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓两侧对称，

无畸形，呼吸运动自如，双侧语颤减弱，两肺叩诊呈清音，呼

吸音清晰，双肺未闻及干、湿罗音。;心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心前区未触及细震颤，

心脏浊音界不扩大，心率73次/分，律齐，积极脉瓣第二心

音正常，肺动脉瓣第二心音正常，各瓣膜听诊区无病理性杂

音。腹部膨隆，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触

及包块，肝肺浊音界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音

（+），肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未

查。脊柱及四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢高

度水肿，按之凹陷，无杵状指。腹壁反射、膝腱反射、跟腱

反射正常存在，巴彬基斯征、脑膜刺激征阴性。;辅助检查

-04-10；血常规：血小板196×109/L，红细胞3.9×1012/L，

血红蛋白70g/L,白细胞5×109/L，中性粒细胞80%，淋巴细胞15%。

-04-11；胸部X线片：心、肺、膈未见异常。

-04-15；肾穿刺及病理诊断：轻度系膜增生性肾小球肾炎。

初步诊断：

轻度系膜增生性肾小球肾炎。;-04-12；9：10首次病程记录（示例）

栾XX，男性，40岁，工人，因“颜面及双下肢水肿伴尿量减

少1月”于4月12日9时到我院就诊，门诊以“系膜增生性

肾小球肾炎”收入我科住院治疗。