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艾滋病抗体筛查实验室/检测点资格审批申请表
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申请单位：????????????????????????????
地??址：????????????????????????????
邮??编：????????????????????????????
单位电话：????????????????????????????
联系人：????????????????????????????
联系人手机：???????????????????????????
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????????????????????????????????????????????????????????????????年????月??日
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????????????????????????????????????一、实验室人员名单及基本情况：
姓?名
性别
年龄
技术职称
HIV抗体检测培训情况
备注
上岗证取得时间
复训时间
从事血清学检测时间
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??????????????????????????????????????二、实验室仪器、设备情况：
仪器设备名称
品牌
型?号
主要用途
购买日期
运转状况
备注
强检设备是否检定
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?????????????????????????????????????注：1.仪器、设备表格不够可另附页
??????????????????????2.运转状况可按运转正常、需小修、需大修才能运转三档填写
三、申请理由：
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单位（公章）?????????????????年月日
四、当地疾病预防控制中心/确证实验室初审意见
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单位（公章）?????????????????年月日
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五、当地卫生健康行政部门初审意见
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当地卫生健康行政部门（公章）?????????年月日
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六、市初筛实验室专家评审组意见：
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组长（签字）
专家（签字）?????????????????年月日
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七、市级卫生健康行政部门评审结果：
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单位（盖章）???????????????????年月日
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