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疾病应急救助基金申请表

?登记编号：（№）???????????????????????????????????????????年???月???日

申请单位

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申请单位所属区县

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患者户籍所属地区

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急救总费用（元）

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申请救助金额（元）

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专家评审金额

（元）

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专家签字

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患者姓名

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年龄

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身份证号码

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照片

性别

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民族

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工作单位或住址

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诊断病种

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患者所属救助种类

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一、身份不明确□

二、身份明确但无力支付□：

(一)重点救助对象□：

1.最低生活保障家庭成员□,

2.特困人员(含城市“三无”人员、农村五保对象和事实无人抚养困境儿童)□,

3.城乡孤儿□；

(二)低收入救助对象□：

1.在乡重点优抚对象（不含1-6级残疾军人）□,

2.城乡重度（1-2级）残疾人员□,

3.民政部门建档特殊困难人员□,

4.家庭经济困难在校大学生□；

(三)因病致贫家庭重病患者□；

(四)已纳入计划生育特别扶助的符合民政救助条件的计划生育特殊家庭父母□。

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是否通过其他渠道解决金额：

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是□否□（如是，合计解决___________________元）

1.通过责任人解决____________元；

2.通过基本医疗保险解决____________元；

3.通过医疗救助基金解决____________元；

4.通过道路交通事故社会救助基金解决____________元；

5.通过公共卫生经费解决____________元；

6.通过流浪乞讨人员救助资金解决____________元；

7.通过工伤保险解决____________元；

8.通过其他方式解决____________元。

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患者患病或受伤的原因、病（伤）程度和治疗过程简述：

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身份不明确患者医疗机构所在地公安部门意见

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年??月??日

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无能力支付患者户籍所在地区、县民政部门意见

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年??月??日

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区县（自治县）红十字会审核意见

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年??月??日

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红十字基金会

疾病应急救助基金管理办公室审核意见

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年??月??日

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附件：医疗机构收费票据原件或复印件；医疗机构盖章的医疗费用清单（7天内）；门诊病人提供医疗机构盖章的病历复印件，住院病人提供医疗机构盖章的长期、临时医嘱及入院记录、出院小结及住院病案首页复印件；医疗机构银行账号信息；医疗机构联系人信息。

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