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职业健康检查机构备案表

备案单位名称

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备案单位地址

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电话

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传真

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邮政编码

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电子邮件

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法定代表人

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职务/职称

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备案检查项目类别

1.接触粉尘类??????（）?????2.接触化学因素类??????（）

3.接触物理因素类??（）?????4.接触生物因素类??????（）

5.接触放射因素类??（）?????6.其他类（特殊作业等）（）

所附资料清单

1.《医疗机构执业许可证》（涉及放射检查项目的，还应当具有《放射诊疗许可证》）及副本（复印件）；?????????????????（）

2.具有相应的职业健康检查场所、候检场所和检验室，建筑总面积不少于400平方米，每个独立的检查室使用面积不少于6平方米；????????????????????????????????????????????（）

3.与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护士等医疗卫生技术人员的有关资料；???????????????????（）??????????

4.至少具有1名取得职业病诊断资格的执业医师的有关资料；（）??????

5.与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备，与开展外出职业健康检查相适应的职业健康检查仪器、设备、专用车辆等条件的有关资料；?????????????????????????（）?????????

6.职业健康检查质量管理制度有关资料；????????????????（）

7.备案的职业健康检查项目详细说明；（）

8.市级卫生健康行政部门规定提交的其他资料（详细列出）。

本单位保证上述资料属实。

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备案单位法定代表人：?????备案单位：

（签章）??????????????????（公章）

年??月??日?????????????????????????????????????????????????????????????

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职业健康检查执业医师、护士等相关医疗卫生技术人员情况表

姓?名

性别

出生

年月

学历

职务/

职称

所在

科室

从事

专业

工作年限

执业证书编号

取得职业病诊断医师、护士等相关资格日期

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备案单位（盖章）：????????????????????????填报人：????????????????????填报时间：

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职业健康检查仪器和设备清单

序号

仪器、设备名称

型号

数量

用途

工作状态

购置日期

备注

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备案单位（盖章）：????????????????????????填报人：????????????????????填报时间：

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