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义诊活动备案登记表.docVIP

义诊活动备案登记表.doc

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    义诊活动备案登记表

    义诊名称

    ?

    活动目的

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    义诊时间

    ?

    义诊地点

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    组织单位

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    负责人

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    联系电话

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    参加机构

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    负责人

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    联系电话

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    医务人员专业及人数情况

    单位

    注册医师姓名及执业证号

    注册护士姓名及执业证号

    注册药师、技师姓名及执业证号

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    义诊活动内容：

    免费提供服务项目：

    经审查，符合《关于组织义诊活动实行备案管理的通知》（卫医发〔2001〕365号）规定，同意备案。

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    备注

    备案编号：

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