小儿腹腔镜手术麻醉.doc

小儿腹腔镜手术的麻醉

戚翔张惠军

作者单位：050000石家庄市，河北医科大学第二医院麻醉科

由于腹腔镜手术创伤小、术后恢复快，目前在小儿腹部外科的应用也日趋增多。小儿解剖生理特点与成人不同，气腹引发的生理改变及不利影响比成年人严重。因此，麻醉的处理也存在一定难度。现将小儿腹腔镜手术麻醉的相关问题综述如下。

一、气腹的影响

1.气腹对呼吸的影响

CO2气腹的建立，使腹内压增高，CO2向血流弥散，易引起高碳酸血症。而且，腹内压的增高，使膈肌上移，功能残气量(FRC)减少，肺顺应性降低，呼吸道阻力增加从而使气道内压升高，膈肌运动受限，肺内气体分布不均，通气／灌注(v／Q)比值失调，最终导致缺氧和CO2潴留，尤以合并小气道和肺泡萎陷时为甚。另外，膈肌的移位可使气管导管偏深或插入一侧主支气管，而发生意外的单肺通气；加之婴儿呼吸道短、细，咽喉反射不敏感，中枢对缺氧的耐受性差；尤其新生儿的呼吸系统发育尚不完全，功能余气量小，闭合气量较高，呼吸储备差，故更易发生缺氧。研究表明，年龄越小，气腹对终末潮气二氧化碳分压(PetCO2)的影响越明显。这可能是由于潮气量较小，而全麻下的机械无效腔增大，肺泡通气量降低，使CO2更易蓄积。因此，小儿腹腔镜手术麻醉的关键是对呼吸的管理。首先，应保持呼吸道通畅；其次，要使用高浓度氧及较大的潮气量。必要时采用改良T形管控制呼吸，使机械无效腔减少，增加新鲜气流量。

2.气腹对循环的影响

气腹对循环的影响主要源于CO2气腹和高碳酸血症。腹内压的骤然上升，使胸膜腔内压变为正压，引起回心血量减少。而心血管的代偿反应使中心静脉压、肺动脉压及毛细血管楔压显著升高，同时血浆中儿茶酚胺含量上升，引起交感神经兴奋，外周血管阻力增加，导致血压上升、心率加快。而心脏后负荷小儿的增加，又可引起心室功能曲线右偏，体循环阻力增加，静脉回流减少，从而导致心排血量减少。腹腔镜手术时，气腹对心脏容量和功能的影响更为明显，腹内压的升高会影响心室的前后负荷，但心脏的收缩功能维持不变。Huetteman等研究发现，15～63个月的小儿腹腔镜手术腹内压在12mmHg时，会引起室间隔运动显著减少，而左心室前壁和后壁运动不受影响。有人通过超声心动检查发现，气腹与左心室舒张末期容积、收缩末期容积和左心室收缩期末纵向侧壁压力显著升高有关。Baroncini等建议，在麻醉期间，应使新生儿的腹内压不超过6mmHg，而较大儿童的腹内压不超过12mmHg。如果腹内压为15mmHg或更高时，有发生低心排.出量的风险，这主要是由于左心室收缩性和顺应性降低引起的。因此，此年龄组的患儿，建议腹内压不要高于6mmHg。另外应注意，这些小儿的心脏卵圆孔或动脉导管是潜在开放的，在气腹时，可能出现肺动脉压反射性升高而导致血液由右向左分流，从而进一步导致心脏功能不全和气栓。

二、麻醉时应注意的问题

(1)麻醉前做好充分准备。严格禁食，留置胃管，以防腹内压增高引起反流、误吸。积极治疗合并症，纠正血容量和电解质紊乱。合并急性呼吸道感染者，应延期手术。对于低血容量、心脏疾病、颅内高压和肺泡扩张的，应禁行腹腔镜手术。(2)术中合理应用镇静、镇痛和肌松药。目前国内很多小儿医院联合应用硬膜外阻滞(骶管阻滞)和气管插管全麻，以使腹壁松弛，便于气腹和手术操作，也可减少全麻用药，缩短苏醒和拔管时间，并为术后镇痛提供有利条件。使用肌松药便于控制呼吸，保证足够的通气量，并使高腹内压相应下降，腹腔容量增加，从而更有利于术野暴露及减少气腹的不良反应。(3)使用较低的气腹压，以避免快速充气引起的循环改变。(4)为保证CO2。的排出，麻醉期间应控制呼吸及轻度过度通气，以抵消气腹对呼吸动力和通气的影响。可使用较大的潮气量(12～15ml／kg体重)，以防止肺不张和缺氧。潮气量可根据终末潮气二氧化碳分压(PetCO2)调整。因此，应重点监测PetCO2、SaO2、血气和呼吸道阻力，维持PetCO2在3．3～6．0kPa。如PetCO2过高，须解除气腹改开腹手术。(5)新生儿和婴幼儿体温调节功能差，保温脂肪层较薄，体表面积与体重比率较大，而且呼吸频率较快，每分钟通气量大，气腹时大量充入气体也使体温降低，这些因素使新生儿在手术室极易出现低体温，因此，在手术中要加强体温监测，并注意保暖。

三、腹腔镜手术及与麻醉相关的并发症及其处理

1．术中腹腔镜手术中转手术腹腔镜手术过程或因病人的病理因素的复杂性，或因出现脏器损伤而有时需要转换成切开手术。原则上这种改变对麻醉处理不致产生大的影响。但有时会产生紧急情况如大血管损伤，此时麻醉人员应积极补充血容量并随时准备给予血液制品而纠正因大量失血引起的出血凝血机制的异常。为补液或输出血需要，建立足够的静脉通道也是十分重要的。因失血而导致血压下降，因而降