危重症患者早期肠内营养护理干预的研究进展.docx

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危重症患者早期肠内营养护理干预的研究进展

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【关键词】危重症；肠内营养；护理

危重症患者由于遭受创伤、感染、休克等严重打击，易产生严重的代谢紊乱，营养风险发生率约为40%[1-2]。而肠内营养更符合生理状态，维护肠道功能，促进肠蠕动，维护内脏血流稳定及胃粘膜完整，还可避免肠道细菌移位，降低感染、并发症的发生率[3]，因此广泛应用于临床，尤其是危重症病人。但危重症患者早期肠内营养（enteralnutrition,EN）过程中易出现喂养不耐受（feedingintolerance,FI），其发生率高达30.5%-65.7%，是造成患者住院时间延长和病死率增加的重要原因之一[4-7]。护士是患者营养管理的直接管理者和执行者，合理的评估和干预措施对改善患者的临床结局、提高生命质量具有重要意义。本文就早期肠内营养的评估、喂养不耐受和护理干预措施等进行综述，旨在为护士合理实施肠内营养，减少并发症和提高营养支持效果提供参考。

1.营养风险筛查工具的评估

有效的营养风险筛查工具可以帮助医护人员及时发现有潜在营养风险或营养不良的危重症患者，但目前缺乏筛查营养风险的金标准，护士对营养风险的筛查意识也有待提高。

1.1国外常用量表

德国的Detsky在l987年首次提出主观全面评定法（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）[8]，其敏感度和特异度分别为82%和72%[9]，是美国肠外肠内营养学会（ASPEN)和欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN)在住院患者中推荐使用的营养风险筛查工具[10]，近几年作为营养风险筛查工具被广泛应用于内科、肿瘤科等领域，研究显示，SGA在危重症患者中的应用逐渐增多[11-13]。另外还有微型营养评价法（MiniNutritionalAssessment，MNA)，营养不良通用筛查工具

（MalnutritionUniversalScreeningTool，MUST)，营养风险筛查工具（NutritionRiskScreening-2002，NRS-2002），危重症营养风险评分（TheNutritionRiskinCriticallyillscore，NUTRIC)等工具在评估危重症患者的营养时被应用。但在近7年的文献中显示，很多研究推荐使用SGA作为危重症患者的营养风险筛查工具。

1.2国内常用量表

任珊等[14]对河北省20多家三级医院ICU的215名患者进行调查，结果显示做营养风险评估的只占65%，评估指标以血清白蛋白、为主，仅有1家采用NRS-2002进行了营养风险筛查。安志红等[15-16]将NRS-2002用于286名危重症患者中，研究显示NRS-2002值越高，患者的预后越差，对判断老年危重症患者的临床预后有重要意义。在近几年的文献显示国内主要以血清前白蛋白、BMI和NRS-2002为主。

2.早期肠内营养喂养不耐受

2.1定义

2012年欧洲危重病医学协会腹部问题协作组明确了FI的定义，包括：①发生胃肠道不良反应的症状（呕吐、反流、腹胀、腹泻、胃肠道出血、肠鸣音减弱或消失、便秘或胃残余量≥500ml/24h）；②经过72h肠内营养尝试，不能由肠内营养途径实现20kcal／(kg·d)的能量供给目标；③因临床原因需停止肠内营养。

2.2原因

研究显示喂养不耐受与患者的疾病因素有关，比如血流动力学不稳定，胃肠耐受性差，严重创伤、腹部手术、高血糖等因素影响患者的胃肠道功能等。另外FI与腹内高压、药物因素、营养液因素、医疗护理因素和腹内压等多种因素有关。

3.护理干预

3.1肠内喂养时机的选择

如患者无严重不良反应或活动性上消化道出血应尽早给予肠内营养。美国危重病学会及美国肠外与肠内营养学会的指南[17]推荐为减少FI发生，ICU患者应尽早行EN，即新入院的ICU患者需在血流动力学稳定的24～48h内进行小剂量、低浓度、低速度的EN。江利冰等[18]翻译的欧洲指南中指出对于活动性上消化道出血患者，建议使用延迟肠内营养,但是如果出血已经停止,同时无再出血的体征，建议开始EN；对于腹泻的患者，建议早期使用肠内营养；如果胃内残留量大于500mL／6h，建议使用延迟肠内营养。国内有研究显示禁食24～48h后开始施行EN，此时机体内环境趋于稳定，予以鼻饲EN支持可以减少体内蛋白质的丢失，参与人体能量代谢，满足机体需要。

3.2喂养途径

EN的喂养途径分为经鼻胃管、经鼻肠管和两管并用三种方式，需结合病人疾病情况及并发症选择更适宜的喂养途径。胰腺炎或返流误吸较严重的患者使用鼻肠管更适宜，但鼻肠管置管难度较鼻胃管大且花费高，管路更柔软易堵