内科学 出血性卒中.ppt

临床表现（2）主要症状和体征头痛：突发、剧烈，持续存在，?脑膜刺激征短暂意识障碍\癫痫眼底改变：玻璃体后片状出血、视乳头水肿原发病表现：动眼神经麻痹、部分性癫痫发作临床表现（3）并发症再出血：死亡率高，高峰：2~3w。脑积水：急性梗阻性，ICP↑，头痛、呕吐、意识障碍；后期交通性，ICP不高，智力、双下肢活动、大小便控制障碍。临床表现（3）并发症脑动脉痉挛：3-5天后或1周—2周出现，意识障碍加重，腰穿无出血，CT、DSA或TCD上消化道出血发热辅助检查TCD（1）头颅CT：首选腰穿脑脊液检查脑血管造影（DSA）诊断突发剧烈头痛伴恶心、呕吐脑膜刺激征玻璃体后出血脑CT或腰穿鉴别诊断脑膜炎其他类型脑卒中：小脑、脑室或尾状核头部出血时出血性脑卒中

（Cerebralhemorrhagicstroke）脑出血

（intracerebralhemorrhage）脑出血概念脑出血，原发性或自发性脑出血，指非外伤性脑实质内的自发性出血。病死率最高的脑卒中类型病因及发病机制高血压性脑细小动脉硬化(80%)脑血管淀粉样病先天性脑动脉瘤脑动静脉畸形白血病、血小板减少症、溶栓、抗凝、抗血小板聚集治疗等病理脑动脉深穿支破裂（豆纹动脉、丘脑穿通动脉、基底动脉旁中央支）颅内血肿→直接破坏脑组织→挤压周围血管→脑组织水肿→颅内压升高→脑疝临床表现（1）血压控制不良的中老年高血压患者体力或情绪激动时突然发病数分钟或数小时内达高峰血压升高全脑症状（头痛、呕吐、意识障碍）局灶症状和体征临床表现（1）壳核出血豆纹动脉破裂，压迫内囊。三偏临床表现（2）丘脑出血丘脑综合征三偏高热、昏迷上消化道出血、临床表现（3）?脑叶出血脑叶机能障碍颅内高压脑膜刺激征?临床表现（4）脑干出血中脑出血脑桥出血延髓出血?临床表现（5）小脑出血眩晕，呕吐，站立行走不稳，肢体共济失调，眼球震颤，后枕部痛?临床表现（6）脑室出血原发性脑室出血：脉络丛出血或室管膜下1·5CM内出血破入脑室者。轻型：重型：辅助检查：头颅CT首选MRIDSA\MRA腰穿?诊断高血压患者情绪激动或活动中发病突发神经功能缺损的症状和体征伴头痛、呕吐、意识障碍血压高CT或MRI鉴别诊断脑梗死引起昏迷的全身中毒和代谢性疾病：局灶体征、病史和实验室检查外伤性颅内血肿治疗：急性期原则脱水降颅内压，减轻脑水肿调整血压防止继续出血减轻血肿造成的继发损害防治并发症急性期治疗：一般处理就地诊治，避免长途搬运，安静卧床休息2－4周。呼吸道通畅肠道、泌尿道、皮肤管理水电解质酸碱平衡、营养急性期治疗：脱水降颅内压20%甘露醇125ml速尿甘油果糖人血清白蛋白其它：过度换气不主张常规应用肾上腺皮质激素手术治疗：调控血压：＞200/120mmHg，适度降压；血压持续过低，应用升血压药亚低温治疗：急性期治疗（3）：防治并发症上消化道出血肺部感染下肢静脉血栓形成尿路感染褥疮外科治疗壳核出血量＞30ml或颅内压明显增高而保守治疗明显无效小脑、丘脑出血量＞10ml或血肿直径＞3cm；治疗：恢复期脑代谢激活剂功能锻炼二级预防蛛网膜下腔出血Subarachnoidhemorrhage概念脑表面血管破裂后，血液直接流入蛛网膜下腔。病因颅内动脉瘤脑动静脉畸形高血压动脉硬化脑动脉炎血液病溶栓抗凝治疗后发病机制（1）颅内容积增加→颅内压力增高血液刺激脑膜、神经根→头痛、脑膜刺激征血液刺激丘脑下部、脑干→高血压和心律紊乱发病机制（2）脑积水发病机制（3）脑血管痉挛血液进入蛛网膜下腔动脉瘤破裂5-HT、内皮素血管平滑肌持续收缩血管痉挛释放临床表现（1）青壮年多见起病突然诱因：剧烈活动、情绪激动、咳嗽、用力等