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神经内科病例讨论

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护理诊断、措施、效果病史汇报卒中后情绪障碍的护理进展康复训练TableofContents主要内容

01Part病史汇报

010203患者陈伟成，男，48岁，于年11月10日因“左侧肢体乏力、麻木7天”入院。诊断：1、卒中后情绪障碍2、脑梗塞恢复期3、2型糖尿病4、泌尿系感染、肾病综合征既往史：糖尿病病史10余年，无规律服用降糖药，具体血糖控制不详。病史汇报

体格检查血压170/87mmHg01心率74次/分02瞳孔左侧瞳孔直径2.5mm，圆形，对光反射灵敏，右侧瞳孔直径2.5mm，圆形，对光反射灵敏。03肌力左上肢肌力3-级，左下肢肌力3+级，右侧肢体肌力、肌张力正常。04神志神清，查体欠合作，部分违拗。05病史汇报06左侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中。面部

诊疗计划1.完善胸片、心电图、三大常规，血生化及头颅MRI等相关检查协助诊断。2.予营养神经、改善循环、抗血小板聚集等对症支持治疗。病史汇报

生殖系统及乳腺：性功能障碍（主要为男性射精延迟）。红细胞U-RBC（10/ul）、尿蛋白PRO阳性。左上肢肌力3-级，左下肢肌力3+级。不稳定、失眠和轻躁狂。完善胸片、心电图、三大常规，血生化及头颅MRI等相关检查协助诊断。6、尽量提供良好的康复训练环境及必要的设施。卒中后情绪障碍的心理护理？4、及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。7g/L,正常65-85g/L）。2、鼓励逐步完成病情允许下的部分或全部自不良反应较少，可见转氨酶轻度升高，根据部分随访观察的病例，停药后可恢复正常。左上肢肌力3-级，左下肢肌力3+级。主要内容：一、早期康复干预脑卒中后情感障碍的护理进展患手拇指置于健手拇指上1-1%）有焦虑、肌张力增高、呕吐、膀胱炎和性欲增加。不稳定、失眠和轻躁狂。日期情绪肌力检查入院前肢体乏力加重查头颅CT提示右侧大脑中动脉闭塞。11月11日接触被动，多问少答，情绪显低落，现查体不配合，甚至较淡漠。左上肢肌力3-级，左下肢肌力3+级，右侧肢体肌力、肌张力正常，病理征阴性，克氏征阴性。尿白细胞U-WBC（698个/ul）、红细胞U-RBC（0/ul）、尿蛋白PRO2+阳性；11月12日接触被动，多问少答，有时显得不耐烦，情绪显低落，患者查体不配合，神志较淡漠。仍有左侧肢体乏力，较前轻微加重，左上肢肌力3-级，左下肢肌力3+级，左侧巴氏征（+）。尿白细胞U-WBC（587个/ul）；红细胞U-RBC（10/ul）、尿蛋白PRO阳性。高胆固醇血症（总胆固CHOL11.53mmol/L,正常0-5.20mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇LDL-C10.23mmol/L,正常2.07-3.37mmol/L）低蛋白血症（总蛋白57.7g/L,正常65-85g/L）。

日期情绪肌力检查量表11月15日接触被动，可作简单对答，神志清醒，查体欠合作，部分违拗，情绪低落。11月14日第一次24小时尿蛋白：3.55g/24h尿，（正常0.03-0.14g/24h尿）。第二次24小时尿蛋白定量：3.38g/1000ml.肾内科会诊考虑肾病综合征。汉密尔顿抑郁量表评分为33分，提示存在重度抑郁症状表现；汉密尔顿焦虑量表评分为15分，提示存在焦虑症状表现，医生诊断：卒中后情绪障碍。11月17日情绪较前好转，愿意与人进行交流。神志清醒，查体合作。左上肢肌力3-级，左下肢肌力3+级。11月13日中段尿培养：大肠埃希菌。11月20日情绪较前明显好转，愿意与人进行交流。神志清醒，查体合作。仍有左侧肢体乏力，左上肢肌力3-级，左下肢肌力3+级。11月23日情绪较前明显好转，神志清醒，查体合作。中段尿培养阴性。11月21日尿液分析：尿白细胞U-WBC（6个/ul）、红细胞U-RBC（19/ul）、尿蛋白PRO2+阳性。

02Part护理诊断、措施、效果

有自伤（自杀）的危险：与抑郁，自我评价低，悲观绝望等情绪有关1营养失调：低于机体需要量与抑郁导致食欲下降有关2卫生/穿着/进食自理缺陷：与卒中后导致的偏瘫有关3护理诊断

有自伤（自杀）的危险护理措施1建立良好的护患关系，鼓励患者抒发内心的体验2加强安全护理，防范意外事件的发生3改善患者的消极情绪，协助建立新的应对技巧4保证用药安全及药物治疗的进行5讲解卒中后抑郁症的相关知识，以及药物治疗的重要性和常见的不良反应；培养积极乐观的生活态度，避免刺激。护理效果患者情绪较前好转，稳定，愿意与人交流，检查合作，无自伤，无自杀的现象或意图

患者用药胃肠道：腹泻/稀便、口干、消化不良和恶心。代谢及营养：厌食神经系统：眩晕、嗜睡和震颤。精神：失眠生殖