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临床用血医学文书管理制度

为确保临床用血信息客观、真实、完整、可追溯，制定此制度，适用于涉及血液使用及管理的科室/部门。

临床用血医学文书：是指与临床用血有关的《临床用血申请单》、《输血记录》、《输血/血液制品治疗知情同意书》、《特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书》等文书。

一、临床用血医学文书制定：医院按照上级卫生行政部门的要求，统一印制规范的各类临床用血医学文书。

二、临床用血医学文书培训、考核：医院组织每年对员工至少进行1次临床用血医学文书的书写规范培训及考核，保证临床用血医学文书填写的规范性。

三、书写要求

1、输血治疗知情同意书

在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式、益处、风险及可替代方案，并签署《输血/血液制品治疗知情同意书》。因紧急抢救需要相容性输血时，需签署《特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书》。

输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、ID号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血量、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、其它可替代方案等，医师签名并填写日期，患者签署意见并签名。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定监护人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经请示医务处或总值班批准后，可以立即实施输血治疗。

输血治疗知情同意书中需明确其他输血方式的选择权。

2、临床用血申请单：申请医师逐项认真填写输血申请书中必选项，由主治医师及以上职称医师申请签字，并根据备血量，要有各级审批签字，具体按照《临床用血管理制度》中的临床输血申请分级管理执行。

3、输血相关病程记录

输血前，主诊医师或值班医师应当将准备输血患者的输血前检查结果及适应症的评估情况详细记入病程记录，包括患者的症状、体征、血常规或凝血功能等。

在输血当天，患者输血完成后主诊医师或值班医师应当将输血过程以“输血记录”的形式记入病历。内容包括输血原因，输注成分、血型、输血量，输血开始及结束时间，输注过程观察情况（包括：输血开始、15分钟、1小时、输血结束时的体温、脉搏、血压、症状、体征、不良反应等，可观察的时间点依据具体输血时间长短而定）。如果连续输血需要记录更换血液成分、更换时间、结束时间及输注过程观察等。术中输血记录可记录在麻醉记录单中。如出现输血不良反应时，医师需将输血不良反应的处理过程和结果详细记入病历中，并登录不良事件上报系统，按要求逐项填写《临床输血不良反应》。

主诊医师应当将输血后疗效评价情况记入病历，包括症状、体征、血常规或凝血功能等是否改善，评估有无继续输血指征等。

手术输血患者其手术记录、麻醉记录、术后记录中出血与输血量要完整一致，输血量与发血量一致。

四、临床输血医疗文书的保管

1、《临床用血申请单》、《临床输血不良反应》等由输血科保存10年。

2、《输血/血液制品治疗知情同意书》、输血记录以及输血前检查报告单随住院病历保存。急诊输血患者需建立急诊病历，由医院存档、保管，不能使用通用门诊病历。

3、输血科要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存10年。

五、医务处及输血科负责对相关医疗文书填写情况的检查、评价、反馈、公示，以保障用血安全及质量的持续改进。

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输血申请单

ID号:????姓名:????性别:__?年龄:???岁科室：????病区：????床号：??

临床诊断：????????????

预定输血日期：年-月-日??时：分：?□急诊??是否连续输注：□否□是

是否同意相容性输血：□同意□不同意

输血性质：????????????既往输血史：□有□无，受血者属地：???????????

是否动员互助献血：□否□是

输血方式：?????，孕产情况：孕？产？拟输血次数：□一次□一次以上

本次住院首次输血：□否□是

紧急抢救输血原因：?????????用血类别：?????????是否有过敏史：□否□是

□是□否采集配血标本，□已送检待汇报，输血不良反应史：□有□无

输血原因：???????????????????????????????????????????????????????????

备注：???????????????????????????????????????????????????????????????

请严格按照规定申请与审批用血：一天申请备血量：﹤800ml主治医师及以上申请，上级医师核准签发；800-1600ml，由科主任签发；≥1600ml报医务处批准。（急诊除外）??????????????????

主治医师签字：??????????????上级医师签字：???????

科主任签字：????????___?????医务处