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脑出血气管切开患者疑难病例讨论

病史汇报：一般资料

患者姓名：王某某年龄：68岁性别：女床号：17床。住院号：0000275***

医疗诊断：左侧额叶脑出血

主因：突发意识不清4小时。

入院时间：2022年5月12日9点40分主要病情：既往史：发现“脑梗死〞4年。个人史：否认高血压；否认糖尿病；否认冠心病；否认溃疡等慢性病史；否认肝炎、结核等传染性疾病；否认外伤；否认手术；否认输血史；否认药物过敏史；否认食物过敏史。专科阳性检查：头颅CT示：1.左侧额叶脑出血（约48mL)；2.右侧颞叶斑状高密度影，考虑出血，建议复查；3.双侧基底节区侧脑室旁腔梗。风险评估：摩尔斯跌倒评分：50分；误吸评分：7分；Barthel评分：10分；GCS评分为：7分；Braden:12分；导管滑脱评分：9分；DVT：极高风险。

治疗经过

目前，患者仍呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，气管套管、锁骨下静脉置管、留置胃管及尿管固定好通畅，生命体征平稳。

1.2022年5月12日09:40急诊以“左侧额叶脑出血〞收住重症医学科，病程中患者意识呈浅昏迷状，大、小便失禁，恶心呕吐数次，呕吐物为非咖啡色胃内容物，量不详，无肢体抽搐。查体：体温：36.4C，心率：61次/分，呼吸：20次/分，血压：170/85mmHg。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，闻及散在湿性啰音，心音正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，双下肢无凹陷性水肿。左侧肢体刺痛肌力3级，右侧肢体刺痛肌力1级，左侧肱二头肌腱反射、肱三头肌健反射、桡骨膜反射、膝健反射、跟腱反射正常，右侧减弱。左侧腹壁反射存在，右侧消失。左侧巴宾斯基征阴性，右侧阳性。意识呈浅昏迷状态，刺痛睁眼，言语不能。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。入院后给予脱水降颅压、营养神经、止血等对症治疗。

2.2022年5月16日，复查CT示颅内出血无明显变化，但脑水肿仍然明显，脑疝形成，手术指征明确，首选开颅手术，家属商议拒绝开颅手术，要求行锥颅手术。积极完善术前准备等，于16日下午在局部麻醉下行颅内血肿硬通道穿刺引流术。术后患者生命体征平稳。

3.5月19日，患者意识仍呈浅昏迷状，刺痛睁眼，言语不能，痰液粘稠，血氧饱和度维持在85%左右，考虑昏迷患者长期卧床痰液不易咳出，堵塞气管，与家属沟通后家属同意行气管切开术。术后患者血氧饱和度维持在94%左右。

4.5月30日，患者意识仍呈浅昏迷状，复查CT示左侧额顶叶脑出血破入脑室系统及蛛网膜下腔伴脑疝形成锥颅术后改变，脑水肿较前有所好转，目前患者病情逐渐稳定，生命体征平稳，由重症医学科转入神经外科三病区继续接受营养神经、促醒、脱水降颅压等对症治疗。

5.6月2日16:27分，患者痰量减少，更换气管内金属套管。

护理难点

1、患者留置气管套管应如何护理？

2、患者鼻饲饮食，如何避免误吸发生？

护理疑点：

患者气管切开堵管后护理常规？

护理难点1.患者留置气管套管应如何护理？

问题描述：患者呈浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，刺痛睁眼，言语不能，极度消瘦，痰液粘稠不易咳出，气管切开，血氧饱和度维持在95%左右，科室年轻护士较多，不能有效的做好气管切开护理，现查阅相关文献以学习其相关知识，内容如下：

采取的措施：

1.雷敏（主管护师）：气管套管的固定很重要，过紧容易造成皮肤损伤，患者的舒适度降低，过松容易引起气管套管滑脱。正确方法：更换固定寸带时，使用纯棉材料、无弹性的自制固定寸带，与颈部的间隙以伸入一横指为宜，每班护士均应检查固定寸带的松紧度，如有污染及时更换。气管切开后前三天可适当增加固定寸带的紧度，但应随时检查颈部皮肤的血运情况，若患者皮肤出现压力性损伤应及时处理。

2.杨敏娟（护师)：患者在进行气管切开术之后，需要及时将患者气道内的痰液吸走，以确保患者顺畅呼吸，还能降低患者肺部感染发生率。但是在吸痰的时候需要根据实际情况，在特定的时间进行[1]。根据不同的患者，一定要采用不同的吸痰管，研究显示小号的吸痰管比大号吸痰管有更好的效果，同时，患者病原菌的感染率也会降低很多。气管切开术后患者需要保证气管管道的湿润[2]。

3.潘改丽（护师）：病房的温度应当控制在25℃上下，湿度需要保持在70%~75%，湿度较高可以保证患者气管内的湿润，有利于患者的恢复。同时需要严格控制探访患者的时间，每天在固定的时间对病房进行消毒，用消毒试剂喷洒和擦拭病房[3]。

4.王宁（护师）：对于气管切开患者，要时刻保持切开处敷料清洁干燥，定期更换敷料并消毒切口处管口，气管内套管4~6h更换消毒1次，妥善固定管口，防止脱出。

护理难点2：患者鼻饲饮食，如何避免误吸发生？

问题描述：建立人工气道的患者，在进行吸痰操作时易造成患者腹内压增加从而刺激食物反流增加误吸