2024年院感质控工作计划.docxVIP

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2024年院感质控工作计划

篇：院感质控检查内容

第四节、执行手卫生规范2项

1、第三章患者平安

2、第四章医疗质量管理与持续改进

其次十节医院感染管理与持续质量改进18项，其中核心条款4项。

每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。检查资料：

医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关学问学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。检查制度：

包括科室医院感染预防与限制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。现场检查：

手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确运用状况，科室布局流程，对高危患者有无爱护性隔离措施；医院感染预防与限制、消毒隔离制度执行状况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行状况，

医院感染病例监测及报告状况，重点部位医院感染防控措施落实状况，医疗废物分类收集处置状况，

Ⅰ类手术切口抗菌药物运用状况，外科手术切口感染等预防限制措施落实状况等。随机询问

监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；

随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分别前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、

医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关学问驾驭状况。

检查现病历：

查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物运用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等状况。追踪检查

医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关学问→了解是否驾驭医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据精确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。

医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关学问→了解医师是否驾驭医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、

第2篇：院感质控管理工作支配院感质控工作支配

院感质控工作流程

1、每日到检验科了解、摘抄全院病原学、耐药菌信息，核查院感发病状况和耐药菌感染状况，指导相关科室对耐药菌感染病人实行正确的隔离措施。

2、指导临床科室院感病例的诊断，削减迟、漏报（≤10%）。

3、发觉问题，刚好反馈科主任、分管院领导，并通知相关科室人员，做好感染限制，消退暴发流行隐患；

4、查看全院的院感监测网，了解ICU、NICU病人的基本状况，刚好发觉院感隐患，指导实行干预措施。

5、上网查看上级部门的通知和相关信任，了解院感工作动态，并按要求刚好做好相关工作。

6、到病案室查阅归档病例（30-40%的出院病人），调查院感漏报状况及抗生素运用状况。

7、整理监测、监测资料，做好痕迹管理工作，相关资料归档存放。

8、每季度汇总、整理监测、检查资料，对院感质控工作进行综合分析、评价，出刊院感通讯全院下发。

9、搜集院感新闻，摘抄应当吸取的教训，在院感通讯中全院下发学习。

10、制定全年院感工作规划

11、上年工作。

12、制定每月监测时辰表，下发各科室。

13、制定全院院感培训安排，对全院医务人员进行院感学问培训、考试，并存档。

14、制定考核标准，下发各科院感质控小组

15、每季度到药库统计