NO[2023年]525附件：广东省卫生计生适宜技术推广项目申请书(2023年版).docx

广东省卫生计生适宜技术推广工程

申请书

推广工程名称血管介入关心技术在高危妊娠中的应用工程推广单位 广东省妇幼保健院

工程负责人

主管部门

广东省卫生和打算生育委员会2023年

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填写说明

工程推广单位：为工程技术依托和具体组织实施推广工作的卫生计生气构〔相关学会和社会团体可为协作单位〕，最多只能填报两个。

推广技术内容：所推广工程的技术要点及指标，安全性、有效性分析，与基层现有技术水平比照分析，推广技术难度、效益分析及存在的问题等。

推广应用范围：本推广工程的承受单位及人员的专业技术条件和层次(如县级、乡级)等。

推广单位可供给的条件及承受单位应具备的条件：推广工程所需的人员、物质及设备等条件。特别要写明在推广工作中可向基层医疗机构供给的优待条件。

推广打算要求具体、可行，细化到拟完成推广的县〔市〕、培训人数；经费预算要求具体列出各项支出预算；目标要求量化、可评估。

专家推举意见：由两位具有高级技术职称的同行专家填写书面推举意见。对工程的科学性、先进性、安全性、有效性、成熟程度、推广的可行性及应留意的问题进展评价并提出意见。

地级市卫生计生局〔委〕〔或主管部门〕意见：对工程的初审意见及推举理由。

本申请书一式五份，用A4纸复印，并供给电子版本。

与本申请书同时应申报如下资料：推广工程的主要技术资料、鉴定证书、获奖证书、专利证书、有关法律法规要求该工程及配套产品的市场准入文件、已推广应用状况的总结报告等。以上资料用A4纸复印，与申请书装订成册，一式五份。

一、工程根本状况

工程名称

工程名 称推广邮政编码

放射介入关心技术在高危妊娠中的应用

联系

单位

(1)

通讯地址

工程负责 姓名

人情况 职称

性别 年龄

职务

工程名 称推广邮政编码

联系

单位

(2)

通讯地址

工程负责 姓名

人情况 职称

性别 年龄

职务

经费总额 万元

申请经费 万元

配套经费 万元

何年何月

奖励名称

嘉奖等级

授奖部门

工程获奖状况

专利状况

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配套产品报批状况

二、推广技术内容

〔包括：推广工程的技术要点及指标，安全性、有效性分析，与基层现有技术水平比照分析，推广技术难度、效益分析及存在的问题等。〕

技术要点：

安全性:

有效性分析:

基层现有技术水平比照分析

推广技术难度

效益分析存在的问题

〔纸面不敷可加页〕

三、推广应用范围

〔包括：推广工程的承受单位及人员的专业技术条件和层次(如县级、乡级)等。〕

四、推广应用方式

〔包括：培训班、临床进修等方式〕

五、推广单位可供给的条件

〔包括：技术推广所需的人员、物质及设备等条件。〕

六、推广单位可向基层医疗机构供给的优待条件

七、承受单位应具备的条件

八、已推广应用状况

九、推广打算、经费预算、目标及社会、经济效益

〔推广打算要求具体、可行，细化到拟完成推广的县〔市〕、培训人数；经费预算要求具体列出各项支出预算；目标要求量化、可评估〕

十、专家推举意见

姓 名

专 业推举意见

单 位技术职称

〔请专家对工程的科学性、先进性、安全性、有效性、成熟程度、推广的可行性及应留意的问题进展评价

并提出意见。〕

专家签名：

日 期： 年 月 日

专家推举意见

姓 名

专 业推举意见

单 位技术职称

〔请专家对工程的科学性、先进性、安全性、有效性、成熟程度、推广的可行性及应留意的问题进展评价

并提出意见。〕

专家签名：

日 期： 年 月 日

十一、推广工程所在单位意见

负责人： 公章

年 月 日

十二、地级市卫生计生局〔或主管部门〕意见

负责人： 公章

年 月 日