基本医疗保险医保待遇与结算规范.pptx

株洲市基本医疗保险医保待遇及结算标准株洲市医疗保险处汤励德7/6/20241株洲市医疗保险处基本医疗保险医保待遇与结算规范第1页

城镇职员医疗保险待遇享受时间就医管理住院结算标准其它补充医疗保险7/6/20242株洲市医疗保险处基本医疗保险医保待遇与结算规范第2页

待遇享受时间1、单位新参保当月缴费，次月享受待遇。未按时缴费，下月起，停顿享受待遇。补足后，从缴费下月起恢复享受待遇。期间发生医疗费用，是单位原因中止缴费就由单位负责，是个人原因就全部由个人负担。7/6/20243株洲市医疗保险处基本医疗保险医保待遇与结算规范第3页

待遇享受时间2、灵活就业人员新参保缴费180天后享受待遇。未按时缴费，下月起，停顿享受待遇。3个月内补足，下月起恢复，但本结算年度内个人自负百分比提升10%；逾期3个月才补足，本结算年度内个人自负百分比提升15%。7/6/20244株洲市医疗保险处基本医疗保险医保待遇与结算规范第4页

就医管理、住院结算标准1、参保人员因病需要住院治疗前准备本人《保险手册》、医保卡和身份证。到定点医疗机构就医。住院期间《保险手册》交医院住院科室保管。二十四小时未提交《保险手册》给医院，将按自费处理。7/6/20245株洲市医疗保险处基本医疗保险医保待遇与结算规范第5页

就医管理、住院结算标准2、起付标准依据国务院44号文件精神，城镇职员医疗保险建立基本医疗保险统筹基金和个人账户，要求门诊医疗与住院医疗两项基金分开管理，互不挤占。为了预防门诊挤住院，设置了一道“墙”即称“起付标准”。“墙”低了，本应门诊治疗人员就会翻越这堵“墙”去住院，增大住院统筹基金收不抵支风险。7/6/20246株洲市医疗保险处基本医疗保险医保待遇与结算规范第6页

就医管理、住院结算标准意义：在于引导参保患者对于“小病小灾”无需住院疾病，在门诊治疗即可，控制那些小病大治、挂床住院不良行为，防止统筹基金浪费，把更多资金腾出来给那些需要治疗重病、花大量现金人。标准：当地职员年平均工资10%左右标准设置基本医疗保险住院起付标准。7/6/20247株洲市医疗保险处基本医疗保险医保待遇与结算规范第7页

就医管理、住院结算标准本市以前起付标准有八年未调整，三级医院起付标准只有国务院文件要求标准22%（本市去年职员年平均工资为36312元）。因过低起付标准，使得当前参保人员住院病人中小病大养现象十分普遍，造成住院率居高不下（全国医保年住院率才9%，本市去年高达21%），住院统筹基金连续赤字，已危及本市基本医疗保险制度平稳运行。所以，依据国务院文件要求和本市住院统筹基金支付能力适当调高起付标准。7/6/20248株洲市医疗保险处基本医疗保险医保待遇与结算规范第8页

就医管理、住院结算标准原政策退休人员只有以上标准50%，新政策退休人员没有此优惠。小区卫生服务中心三类收费标准医院二类收费标准医院一类收费标准医院原政策第一次住院450450650800二次及以上200200200200新政策第一次住院100500700900二次及以上1004005006007/6/20249株洲市医疗保险处基本医疗保险医保待遇与结算规范第9页

就医管理、住院结算标准3、在职职员个人自负百分比（%）：小区卫生服务中心三类收费标准医院二类收费标准医院一类收费标准医院原政策起付标准-100001414141410000-30000555530000-1100006666新政策起付标准-800081012148000-3000068101230000-600004678600006/202410株洲市医疗保险处基本医疗保险医保待遇与结算规范第10页

就医管理、住院结算标准退休职员个人自负百分比（%）：小区卫生服务中心三类收费标准医院二类收费标准医院一类收费标准医院原政策起付标准-100008.48.48.48.410000-30000333330000-1100006666新政策起付标准-80005.678.49.88000-300004.25.678.430000-600002.84.24.95.6600006/202411株洲市医疗保险处基本医疗保险医保待遇与结算规范第11页

就医管理、住院结算标准4、住院床位费结算支付标准（元/天）一类收费标准医院二类收费标准医院三类收费标准医院小区卫生服务中心原政策151288新政院床位费低于上述标准按实结算；高于上述标准，超标准部分由个人自负。7/6/202412株洲市医疗保险处基本医疗保险医保待遇与结算规范第12页

就医管理、住院结算标准5、统筹基金最高支付限额：年度内，统筹基金支付住院医疗费用、特殊病种门诊医疗费用和家庭病床医