问诊病史采集.ppt

********掌握问诊的提纲#个人史、婚姻史及月经史和生育史询问完毕可以一并进行归纳、小结，核实，也只需要核实阳性病史。同样用过渡语言转人家族史的问诊。例：刚才我询问了你个人情况，这对于诊断很重要，我会替你保密的。现在我要问几个有关你家庭的情况，因为有些疾病可出现在有血缘关系的人群中，这有助于了解你们家中一些危害健康的因素，以便于防范。(转人家族史)。第31页,共61页，星期六，2024年，5月掌握问诊的提纲9家族史(1)询问患者双亲的年龄和健康状况(2)询问患者兄弟姐妹的年龄及健康情况(3)询问患者子女的年龄及健康其健康情况(4)询问患者家族中有否与病人同样的疾病家族史中特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及到父母双方亲属，也应了解。问完后#简单概括阳性家族史即可。第32页,共61页，星期六，2024年，5月掌握问诊的提纲10结束为了使问诊内容更加系统、完整，同时增进医患交流，问诊结束时，应该使用合理、得体的结束语。结束语可以包括以下内容：(1)讨论促进健康的措施如减少不良嗜好、牙齿保健、饮食卫生等，骑车、驾车安全等。注意不必谈得太远、太深，适当控制时间。(2)让病人提出并讨论任何附带问题病人对疾病的看法，就诊的期望等。(3)讲明医生和病人下一步的工作及安排(诊治计划)例如说明医生今后要做的，患者要做的以及预约下次就诊时间等。第33页,共61页，星期六，2024年，5月问诊的技巧和注意事项第34页,共61页，星期六，2024年，5月问诊技巧与注意事项以下采集病史的18条技巧和注意事项，初学者在问诊过程中应普遍贯彻，养成良好的采集病史的习惯。第35页,共61页，星期六，2024年，5月问诊技巧与注意事项1精心组织安排指整个问诊的结构与组织，包括：引言问诊主体(主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、家族史)结束第36页,共61页，星期六，2024年，5月问诊技巧与注意事项2遵循时间顺序指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。问清症状开始的确切时间，跟踪自首发至目前的演变过程。多个症状同时出现，按其先后顺序，从最早开始的症状询问下来。3巧用过渡语言指问诊时用于两个项目之间转换的语言，是向病人说明即将讨论的新话题及其理由。用了过渡语言，病人就不会困惑你为什么要改变话题及为什么要询问这些情况。第37页,共61页，星期六，2024年，5月问诊技巧与注意事项4严把问诊进度注意聆听，不要轻易打断病人讲话，让他有足够的时间回答问题。如回答与病史无关的话题，可客气地把病人引导到病史线索上来，如“你的哪些问题我都理解，现在请再谈谈你当时腹痛的情况吧”5正确提问发明方式一般性问题用于问诊开始，去获得某一方面地大量资料，让病人像讲故事一样叙述他的病情。在现病史、过去史、个人史等开始时使用。如：你今天来有什么不舒服吗?或你过去身体好吗?，待获得一些信息以后再询问一些重点问题。第38页,共61页，星期六，2024年，5月问诊技巧与注意事项特殊性问题(直接提问和直接选择问题)用于收集一些特定的有关细节。获取的信息更有针对性。如：“你腹痛有多长时间了?”或“你的大便是黑色的吗?”以下的提问方式应该加以避免：诱导性提问是能为病人提供带倾向性特定答案的提问方式，问题措辞已暗示了期望答案。如你的腹痛放射到背部，对吗?责难性提问常使病人产生防御心理，不宜使用。连续性提问是提出一系列问题不容病人分别回答。如“腹泻厉害吗?像什么样?和腹痛吗?第39页,共61页，星期六，2024年，5月问诊技巧与注意事项6区别必要与盲目重复提问有时为了核实资料，同样的问题需要多问几次重申要点。但是提问时要注意系统性和目的性，无计划的重复提问可能会失去病人的信任，有时用反问及解释等技巧，尽可能避免不必要的重复提问。例如，在问诊开始的一般项目时，询问者已问出患者的婚姻状况，在个人史中又重复提问，表明询问者不注意倾听。第40页,共61页，星期六，2024年，5月7善于归纳小结询问病史的每一部分结束时进行归纳小结，可达到以下目的：①唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题；②让病人知道医生如何理解他的病史；③提供机会核实病人所述病情。问诊技巧与注意事项第41页,共61页，星期六，2024年，5月问诊技巧与注意事项8避免医学术语必须用常人易懂词语替代难懂医学术语