上消化道出血的诊治进展.pptx

上消化道出血的诊治进展;肝硬化食管胃(底)静脉曲张治疗进展;一、食管胃(底)静脉曲张出血诊疗

1.临床表现:凡肝硬化患者,出现呕血、黑便、便血及周围循环衰竭征象,如头昏、面色苍白、心率增加、血压降低等,均应考虑EGVB。但需除外门静脉高压性胃黏膜病变、肝硬化并发上消化道溃疡出血。另外,尚需与口、鼻、咽部或呼吸道病变出血、服用铋剂和铁剂以及食用动物血等引发粪便发黑相判别。

2.内镜检验:内镜检验是确诊EGVB可靠方法。一旦患者血流动力学稳定,在充分准备条件下即可施行内镜检验,见有食管或胃曲张静脉出血,EGVB诊疗即可成立。内镜检验时发觉粗大曲张静脉和胃内血液而无其它能够识别出血原因,EGVB诊疗也可成立。依据食管曲张静脉大小,可分为3度.

食管胃静脉曲张出血诊治提议(草案)中华内科杂志,.

;上消化道出血的诊治进展;二、食管胃（底）静脉曲张出血治疗

EGVB治疗需要多学科协作,应马上建立静脉通道,抽血查血型交叉和备血600~1200m,l查血常规、凝血酶原时间、肝功效、肾功效、电解质;监测生命体征;必要时留置胃管、导尿管和行气管插管。治疗办法主要包含补充血容量、控制活动性出血和预防并发症。

(一)止血治疗

EGVB活动性出血止血办法主要有内镜治疗、血管活性药品、经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)、外科手术和双气囊填塞压迫等。

1.药品治疗:当前认为有效止血药品主要有血管加压素及其类似物和生长抑素及其类似物(如奥曲肽),适合用于无法施行内镜治疗或止血失败者,或与内镜治疗联合应用。其它止血药品如巴曲酶、凝血酶、制酸剂、甲氧氯普胺、多潘立酮等尚无循证医学证据支持,各种凝血因子、新鲜血小板和维生素K可用于肝硬化凝血机制障碍者,但效果未明。;(1)生长抑素及其类似物：生长抑素经过抑制胰高血糖素等扩血管激素释放,间接收缩内脏血管,降低门静脉血流和压力、奇静脉血流和曲张静脉内压力;生长抑素还可抑制肠道积血引发胃肠充血效应。生长抑素及其长期有效类似物控制出血效果等于或优于血管加压素和内镜下曲张静脉硬化治疗(EIS)等,副作用比血管加压素少。生长抑素或奥曲肽与内镜下曲张静脉套扎治疗(EVL)或EIS联合应用,效果优于单一药品或内镜治疗。当前推荐给药方法:奥曲肽(如善宁)50μg先静脉推注,后以25~50μg/h静脉维持;连续应用3~5d;或生长抑素(如思他宁)250μg静推后,以250μg/h静脉维持3~5d,如仍有出血,可增加剂量至500μg/h维持。

;(2)血管加压素及其类似物：血管加压素降低门脉血流量、门体侧支循环血流量和曲张静脉压力。但有显著增加外周阻力、降低心排出量和冠脉血流量等副作用,止血率60%~80%,不降低再出血率和病死率。硝酸甘油可增强血管加压素降门脉压力作用,降低其心血管副作用,提升止血有效率和耐受性,对存活率无影响。我国仍可用垂体后叶素替换血管加压素。普通推荐血管加压素0·4U/kg静推后,以每分钟0.4~1.0U/kg连续静滴,联合硝酸甘油10~50μg/min静滴。不推荐使用硝酸甘油透皮贴剂。三甘氨酰基赖氨酸加压素是血管加压素合成类似物,注射后门静脉药理效应持久,可提升止血率和生存率,随机双盲研究证实能降低病死率。其止血效果优于血管加压素,与生长抑素、血管加压素联用硝酸甘油、气囊压迫和内镜治疗相当;与EIS联合应用可提升疗效。普通三甘氨酰基赖氨酸加压素首剂2mg迟缓静注后,每4小时静注1mg,连续24~36h或直至出血被控制。

0.2~0.4U/min;2.内镜治疗：内镜治疗止血方法主要有EVL和EIS,是控制活动性出血和预防再出血主要办法,二者间疗效差异尚待临床验证，各医院可依据详细情况选取,内镜下注射组织胶(如氰基丙烯酸盐)、TH胶(如α-氰基丙烯酸酯等,也能够有效地止血,但有心、肺和脑血管栓塞等并发症,其效果及安全性尚待深入评定,当前不推荐用于食管静脉曲张治疗。

3.气囊填塞：将三腔双囊管或四腔双囊管插入上消化道内,将胃气囊和(或)食管气囊充气以压迫曲张静脉到达止血目标,是一个行之有效抢救方法,其疗效确切,对控制急性出血成功率高。但气囊放气后再出血率高,个别患者有并发食管溃疡和吸入性肺炎危险。该方法当前仅作为暂时性抢救办法。

4.放射介入：放射介入疗法如TIPSS可有效地控制出血,但显著增加肝性脑病危险,适合用于对药品和内镜治疗难以控制曲张静脉出血和等候肝移植患者。

5.外科手术：急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血效果确实,但围手术期病死率高,术后肝性脑病发生率高。仅在药品和内镜治疗无效、无法施行TIPSS情况下方可使用。Child-PughC级肝硬化患者不宜施行急诊外科手术。必要时可考虑肝移植。;(二)综合治疗

1.补充血容量：EGVB出血量普通较