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骨水泥综合征
一、骨水泥植入综合征概况:
骨水泥植入综合征(bonecementimplantionsyndrorne,BCIS):
目前对BCIS的定义尚未明确界定,其特征性改变包括低氧血症、低血
压、心律失常、肺动脉压力增高、凝血功能改变以及心搏骤停等一系
列临床症状。
1995年,国内出现第一例由于骨水泥全髋关节置换后脂肪栓塞综
合征导致死亡的病例报告。目前由于BCIS的死亡率缺乏系统的收集或
报道,对BCIS引发的心脏停搏的真正发病情况尚不清楚。上世纪90
年代末,国外文献报道骨水泥反应导致的心跳骤停发生率为0.6%-
10%,应该说这个发生率还是相当高的;病死率为0.02%-0.5%;国
内2003年报道骨水泥肺栓塞的死亡率为2.3%-2.4%,还有另外一份
报道回顾性调查了华南地区五所大型医院的骨科,在1998~2005年
收治的2435例2516侧骨水泥型髋关节置换术中,共发生7例严重骨
水泥反应导致的死亡,病死率为0.29%。
骨水泥一共可以分为三类,分别是:不可降解的骨水泥:聚甲基
丙烯酸甲酯(PMMA);骨传导性骨水泥,主要为Orthocomp以及
可被生物降解的骨水泥如磷酸钙骨水泥。其中PMMA是目前临床上最
常用的注入材料,也是我们今天讨论的主角,其特点是黏稠度高,支
持力加强明显,外漏几率较少,但聚合产热的温度相对较高,对周围
组织损伤大,操作时间要求短。聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)由聚合粉
剂和单体液体两部分组成,粉剂主要成分由甲基丙烯酸甲酯一苯乙烯
共聚物及适量的引发剂过氧化二苯甲酰组成,液体为甲基丙烯酸甲酯
单体(LMMA),单体有毒、无色、可以燃烧,并且有强烈刺激味(我
相信这种味道我们很多医生都亲自体验过)。PMMA是在术中临时调
制即由在聚合酶粉剂催化下聚合而成,聚合反应过程根据其形态分为
粥状期、黏丝期、面团期和固化期。在粥状期和黏丝期由于聚合反应
不充分,有大量多余甲基丙烯酸甲酯存留。而面团期多余甲基丙烯酸
甲酯大部分发生聚合反应,是临床上进行骨水泥灌注和假体固定的最
佳时期。
二、骨水泥毒性
PMMA具有比较明显的毒性,对循环系统、呼吸系统以及凝血功
能都有不良影响。其中对循环系统的影响是多方面的:包括单体的毒
性作用、凝固时的发热反应、假体插入髓腔时导致腔内压力增高以及
前列腺素、组胺的释放等等。
(一)、对循环系统的影响:
1、单体的毒性作用:PMMA单体有明显毒性作用,且毒性作用
与浓度呈正相关,单体在血液中的浓度达到150mg/L时可以导致死亡。
首先它对心脏有直接的抑制作用,表现为心肌收缩力减弱或传导系统
异常,出现心输出量下降或心律失常。另一方面,PMMA经血液吸收
后,作用于血管平滑肌的钙通道,可引起外周血管扩张,回心血量减
少,心排血量减少,血压下降,心率代偿性增快以满足外周的氧供。
心脏本身的供血时间缩短以及压力下降,所以心肌的供血供氧减少,
使心脏处于暂时缺血缺氧状态。如果患者同时合并两个或更多潜在的
易感因素,如低血容量、心功能不全、心律失常、脂肪栓塞、组胺释
放等,以上因素共同作用时则有可能发生致命性并发症。
2、骨水泥凝固时发生热反应:骨水泥使用前两种物质临时混合调
匀,灌注入髓腔后自行凝固,产生固定假体作用,然而,两种物质混
合时中心温度可达89~90℃,导致大量甲基丙烯酸甲酯单体产生并释
放人血。甲基丙烯酸甲酯半衰期短(约2min),这也是临床较多见的引
起一过性外周血管扩张、低血压和心跳加快的原因。
3、肺栓塞:骨水泥单体有明确毒性,但是仅用单体的毒性作用不
足以解释关节置换手术中严重的骨水泥反应。近年来的研究认为除了
单体的毒性作用外,骨床准备时骨髓组织以及一些化学物质的释放所
导致的肺栓塞是引起严重骨水泥反应的主要原因。
首先是手术操
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