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放射性药品使用许可证申请表
放射性药品使用许可证申请表
申请单位
（盖章）
申请许可证类别
申请日期年月日
国家食品药品监督治理局制
填表需知
1、请用正楷书写或打字填写本表，一式四份。字迹不清，填写项
目不全恕不受理。
2、申请表内“使用放射性药品科（室）要紧情形”栏以科（室）
为单位分别填写。如一家医疗机构的使用放射性药品科（室）
超过两个时，可复印此页使用。
3、申请表内所填各栏空格如不够可另附纸。
医疗机构名称：法人代表：
地址：：
使用放药科（室）名称使用放药类别科（室）联系
医
疗
机
构
自
查
情
况
使用放射性药品科（室）要紧情形(一)
使用科（室）名称使用放药类别
姓名年龄职务技术职称
全日制教育毕业
学历院校
负学位系及
在职教育专业
责
姓名年龄职务技术职称
人
全日制教育
毕业
学历院校
学位系及
在职教育专业
副主任医师主治医师
主任医师（人）
（人）（人）
医师（人）药师（人）技师（人）
人
员
情
形
人员培训情形
22
科（室）总面积（M）制剂配制室面积（M）
22
质检室面积（M）检验、诊断、病房面积（M）
使用（配制、使用（配制、
药品名称药品名称
研制）方式研制）方式
放
射
性
药
品
使
用
情
况
配
制
设
备
仪
器
质
检
仪
器
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