普通高中学生综合素质评价表.pdf

普通高中学生综合素质评价表

姓名：

曾用名：

民族：

籍贯：

家庭住址：

性别：

出生年月：

家庭出身：

介绍人姓名：

现在何单位：

称呼：

政治面貌：

现在何部门工作：

学历：

自何年何月至何年何月在何地何学校研究：

证明人：

父母和抚（供）养人情况：

姓名：

父母和抚（供）养人有无重大问题：

担任什么社会工作：

有何特长：

被评为哪一级三好学生：

是否达到体育锻炼标准：

学科目政治语文数学外语物理化学生物历史地理体育劳动

技术教育班主任签名

学年度第一学年第二学年第三学年

第一学期

第二学期

第一学期

第二学期

第一学期

第二学期

学校姓名性别出生年月成年初中高中

级一年级二年级三年级四年级一年级二年级三年级

经常坚持体育锻炼自觉地参加《国家体育锻炼标准》的测

试，养成经常锻炼身体的惯情况。

按照学校规定的时间，坚持做好早操、课间操和参加课外

体育活动情况。

每学年总评成绩。

免予执行体育合格标准或放宽要求的原因。

班主任签字：

体育老师签字：

学年度检查日项期目期初视力期末期初期末听力砂眼辨色

鼻病齿扁桃体心脏肝脾胃肠脊柱平足传染病预防接种胸透肺既

往病史医生签字

左

右

左

右

左

右

左

右

左

考生家长或抚（供）养人姓名与学生关系个人成分工作单

位及职务政治面貌学生的父亲、母亲或抚（供）养人有无因重

大问题被判刑者，并注明时间、地点、原因及刑满释放后的表

现（如没有，请注明“无”）。

9.按时到校，无迟到、早退、旷课现象，认真上好两操一

课，不无故缺勤，有事请假。热爱劳动，积极参加社会劳动。

认真值日，保持教室、校园清洁、优美、安静。不在教室内、

教学楼中厅内、楼道内搞体育活动和吵闹喧哗。