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医院手术分级授权管理制度

一、总则

为确保医院手术安全、提高手术质量，根据我国卫生行政部门相关规定，结合本院实际情况，特制定本制度。

二、手术分级

1.根据手术风险程度和难度，将手术分为四级：

（1）一级手术：风险较低，操作简单，需在主治医师指导下完成；

（2）二级手术：风险中等，操作较复杂，需在副主任医师指导下完成；

（3）三级手术：风险较高，操作复杂，需在主任医师指导下完成；

（4）四级手术：风险极高，操作复杂且困难，需在特聘专家指导下完成。

2.各级手术对应的人员资质要求如下：

（1）一级手术：具有住院医师及以上职称；

（2）二级手术：具有主治医师及以上职称；

（3）三级手术：具有副主任医师及以上职称；

（4）四级手术：具有主任医师及以上职称。

三、授权管理

1.医院成立手术授权管理小组，负责手术授权管理工作。

2.各科室根据手术分级和人员资质要求，提出手术授权申请，经科室负责人审核、手术授权管理小组批准后，方可开展相应级别的手术。

3.下列情况需重新申请手术授权：

（1）人员职称晋升或降低；

（2）手术技术有重大改进或更新；

（3）医院规定其他需要重新申请授权的情形。

4.未经授权，严禁开展超出规定级别的手术。

四、培训与考核

1.医院定期组织手术相关培训，提高医务人员手术技能。

2.各科室应加强对手术人员的培训和考核，确保手术安全。

3.手术人员需参加医院组织的手术考核，合格后方可开展相应级别的手术。

五、监督与处罚

1.医院手术授权管理小组负责对手术授权执行情况进行监督。

2.对违反本制度规定，擅自开展未经授权手术的，医院将视情节轻重给予相应处罚，情节严重者，依法移送相关部门处理。

3.医务人员应互相监督，发现违规行为及时报告。

六、附则

1.本制度自发布之日起实施。

2.本制度解释权归医院手术授权管理小组。

3.如有未尽事宜，可根据实际情况予以补充。

七、手术授权流程

1.手术授权申请由申请人在所在科室填写《手术授权申请表》，并附上相关证明材料，包括但不限于个人职称证明、手术技能培训证明等。

2.科室负责人对申请材料进行初审，确认无误后签字同意，并提交至手术授权管理小组。

3.手术授权管理小组在收到申请材料后，应在十个工作日内完成审核，并根据申请人的资质和手术要求，作出批准或不批准的决定。

4.经批准的手术授权，由手术授权管理小组通知申请人及所在科室，并予以公告。

5.申请人对手术授权决定有异议的，可向手术授权管理小组提出复核申请，小组应在五个工作日内予以答复。

八、手术授权的变更与撤销

1.如手术人员发生变动，科室应立即向手术授权管理小组报告，并根据实际情况申请变更手术授权。

2.如手术人员因个人原因无法继续承担相应级别手术，科室应及时向手术授权管理小组申请撤销其手术授权。

3.手术授权管理小组在接到变更或撤销申请后，应尽快完成审核，并通知相关科室和人员。

九、手术质量控制

1.各科室应建立健全手术质量控制体系，确保手术安全性和质量。

2.手术人员应严格遵守手术操作规程，提高手术技能水平，降低手术风险。

3.医院定期组织手术质量控制检查，对手术过程和结果进行评估，发现问题及时整改。

十、信息管理

1.医院应建立手术授权信息管理系统，实现手术授权的电子化管理。

2.手术授权信息管理系统应包括手术人员资质、手术授权申请、审批流程、授权变更及撤销等信息，确保信息准确、完整、及时。

3.各科室应指定专人负责手术授权信息管理，确保信息系统的正常运行。

十一、宣传教育

1.医院应加强手术分级授权管理制度的宣传教育，提高医务人员对手术授权的认识。

2.科室应定期组织学习手术分级授权管理制度，确保每位医务人员了解并遵守相关规定。

3.医院可利用内部宣传栏、网络平台等途径，普及手术安全知识，提高全体医务人员的手术安全意识。

十二、跨科室协作

1.医院鼓励跨科室协作，提高手术综合水平。跨科室手术协作应遵循手术分级授权管理制度，确保手术安全。

2.跨科室手术协作前，需由主导科室与协作科室进行充分沟通，明确各自职责，共同制定手术方案。

3.跨科室手术协作时，主导科室应对协作科室的手术人员进行资质审核，确保其具备相应级别的手术能力。

十三、紧急情况处理

1.在紧急情况下，如需开展未经授权的手术，手术人员应在确保患者安全的前提下，立即向科室负责人报告，并在术后及时补充申请授权。

2.科室负责人应在接到报告后，立即评估手术风险，并决定是否同意开展手术。

3.紧急情况下开展的未经授权手术，应在术后及时向手术授权管理小组说明情况，并根据要求提供相关证明材料。

十四、手术授权档案管理

1.医院应建立健全手术授权档案管理制度，确保手术授权档案的完整性、准确性和可追溯性。