房颤射频消融术患者的抗凝治疗策略.ppt

2015HRS期间，VENTUREAF研究正式发表研究目的：评估利伐沙班或VKA用于房颤消融患者的疗效及安全性此研究是目前NOACs药物中唯一在房颤射频消融患者中进行的前瞻性、随机、开放性研究。*VENTUREAF研究设计1–7天30±5天利伐沙班20mgodN=248计划行TEE或ICEa充分抗凝b抗凝不充分c1:11:1导管消融R

124导管消融利伐沙班20mgodVKA(INR2.0–3.0)VKA(INR2.0–3.0)利伐沙班20mgodVKA(INR2.0–3.0)治疗结束利伐沙班20mgodVKA(INR2.0–3.0)至少3周30±5天R

124入组人群:

2013年2月-2014年9月对来自5个国家37家中心的248例患者进行随机分组(ITT人群)，244例患者至少接受一次研究药物治疗(安全性人群)，221例患者进行导管消融手术(符合方案人群)静脉注射肝素使ACT达到300–400sec

(目标300–325sec)a通过TEE或ICE确诊不存在心源性血栓b随机前3周记录抗凝充分c手术前4-5周随机接受研究药物治疗的患者请参考幻灯标准的所有注意事项细节NaccarelliGVetal,JIntervCardElectrophysiol2014;41:107–116CappatoRetal,EurHeartJ.2015May14.pii:ehv177.早期消融延迟消融*VENTUREAF研究入选、排除标准入选标准首次行导管消融的非瓣膜性房颤患者(NVAF)阵发性(持续时间1周)或持续性(1周持续时间1年或1周内需要复律)NVAF具有抗凝和消融适应症绝经后妇女或采取避孕措施的育龄妇女育龄妇女筛选期需进行阴性血清妊娠试服从研究设计的安排预期寿命至少为6个月排除标准排除标准：既往6个月内卒中/TIA/非惊厥性癫痫持续状态病史既往12个月内大出血或血栓栓塞病史既往6个月内大手术史或准备择期手术电解质紊乱、甲状腺功能亢进、或其他可逆因素引起的NVAF，长期持续性NVAF或3个月内准备再次消融的患者任何影响入选者签订知情同意书的情况CappatoRetal,EurHeartJ.2015May14.pii:ehv177.*这项研究同时指出，年龄75岁和使用达比加群是患者发生出血及血栓并发症的独立危险因素，需要大家高度注意。以上研究均为回顾性或观察性研究，缺乏新型口服抗凝药物在导管消融围术期的前瞻性RCT证据，那么，新型口服抗凝药物在导管消融围术期期有没有前瞻性的RCT证据呢？令人振奋的是，在2015年第36届美国心律学会年会上，VENTUREAF研究正式发表，这是目前NOACs药物中唯一在房颤射频消融患者中进行的前瞻性、随机、开放性研究。研究目的是评估利伐沙班或VKA用于房颤消融患者的疗效及安全性。我们来看一下VENTUREAF的研究设计。一共248例需要进行射频消融的患者，将人群按照计划行TEE或ICE、充分抗凝、抗凝不充分，分为早期消融和延迟消融。进行早期消融的患者抗凝治疗1-7天，然后行导管消融术，术后继续抗凝；延迟消融的患者抗凝至少3周，然后行导管消融术，术后继续抗凝。这是VENTUREAF研究的纳入标准和排除标准。整个研究的主要终点事件为导管消融术后30天内的大出血事件。次要终点事件包括心肌梗死、缺血性卒中、全身栓塞、血管性损伤等事件的发生率。VENTUREAF研究与ROCKETAF研究相比，VENTUREAF研究中接受导管消融的平均年龄在59.5岁，而ROCKETAF研究的平均年龄在75岁，VENTUREAF研究中接受导管消融的平均年龄；VENTUREAF研究中CHA2DS2-VASc评分都比较低。结果可以看到，利伐沙班和密切监测INR的华法林相比，疗效和安全性都是相当的，没有统计学差异，而且绝对数值上来说更低一些。我们再来看看房颤消融患者的长期抗凝策略。对于房颤导管消融术后是否需要长期抗凝治疗尚有争议，但是如果患者CHA2DS2-VASc评分≥3分，则建议患者接受抗凝治疗。对于卒中高危患者术后长期抗凝应该考虑的因素有很多，导管消融术后早期和晚期房颤复发常见，无症状房颤的复发也比较多见，房颤导管消融可导致左房功能受损，增加血栓形成风险；一日一次给药的利伐沙班是目前最简便的抗凝药物。对于新型口服抗凝药，2012HRS/EHRA/APHRS指南指出，Xa因子抑制剂可作为消融术后华法林的替代治疗方案。