慢性肾脏病与心血管疾病.pptx

慢性肾脏病与心血管疾病;流行病学统计;流行病学统计;流行病学统计;病因和发病机制;（一）高血压;（二）容量负荷增加;（三）蛋白尿和肾小球滤过率降低;（四）高脂血症;（五）贫血及铁过多;中重度贫血还是慢性肾脏病患者发生脑卒中和冠状动脉事件风险原因。应用促红细胞生成素纠正贫血，能够逆转左心室肥厚、降低心绞痛发生率、改进心功效，另外还可降低患者总死亡率、再住院率和心血管疾病病死率。?????

血清铁蛋白水平是反应机体铁贮备一个指标。结合在铁蛋白上铁能够催化高反应性活性氧形成，引发脂蛋白氧化修饰，参加动脉粥样硬化发生。流行病学调查提醒过高血清铁蛋白水平增加冠状动脉疾病和心肌梗死风险。新近研究表明，静脉注射铁剂能够经过氧化应激介导内皮功效障碍，参加动脉粥样硬化发生。;（六）营养不良-微炎症状态;（七）继发性甲状旁腺功效亢进和电解质紊乱钙、磷浓度连续增高;（八）凝血异常;（九）动静脉内瘘;临床表现;高血压和动脉硬化造成压力负荷过分，造成向心性肥厚。

容量负荷过分则造成“离心性”肥厚。

交感神经活性亢进造成左心室游离壁无显著肥厚而室间隔显著肥厚不对称性病变。

左心室肥厚与舒张功效障碍亲密相关，增加透析中低血压风险。

左心室扩张提醒预后不良。左心室扩张可能是左心室肥厚最终止果，也可能与弥漫性缺血性损害、重复容量负荷过分以及动静脉内瘘高血流量相关。?;(二)冠状动脉粥样硬化性心脏病

因为慢性肾脏病患者存在自主神经病变，以及经常合并容量负荷过分造成肺淤血，心肌缺血症状有时很不经典，经常表现为“缄默性”急性心肌梗死，易被漏诊而得不到及时治疗，存活率很低。

急性心肌梗死并非透析患者主要死亡原因，主要死亡原因是猝死和心律失常。

;(三)充血性左心力衰竭和容量过多???

细胞外容量负荷过分是透析患者高血压主要原因，与排钠能力进行性丧失相关。但当前还未明确控制容量负荷是否能够降低心血管疾病发病率和死亡率。

透析时期体重增加和死亡率之间相关性呈u形曲线，原因可能是体重增加过低患者往往为高龄且存在并发症。

重复容量负??过分能够造成左心室肥厚、左心室扩充、水肿、肺水肿、颈静脉压升高或出现第三心音，但有时并无对应症状。

对大量超滤耐受性表明患者还未到达干体重靶目标，但到达最适干体重后，血压并不一定马上下降，高血压改进需滞后数周。?;(四)心律失常和心源性猝死

心律失常是终末期肾病患者一个常见临床问题，尤其好发于HD过程中。

猝死是终末期肾病患者最主要死亡原因，主要由心室颤动引发，约20％为心跳骤停。

高钾血症是终末期肾病患者最主要代谢异常，常伴发心律失常，造成猝死。;(五)心包炎???

尿毒症能够合并2种类型心包炎：未治疗尿毒症引发尿毒症性心包炎已很罕见，而透析相关性心包炎较常见，且与死亡率相关。

后者发生在透析不充分患者，与并发症、动静脉内瘘再循环以及基础疾病如系统性红斑狼疮等相关。但其确切发病机制尚不十分明确。出现心前区疼痛伴发烧或听到心包摩擦音时应行胸片和超声心动图检验。;?(六)心脏瓣膜病变???

钙磷代谢紊乱、透析时间、低白蛋白血症、炎症以及年纪是瓣膜病变和钙化风险原因。

伴反流瓣膜钙化能够在血流动力学上造成显著狭窄(尤其是主动脉瓣)以及传导功效障碍，包含His束病变造成完全性传导阻滞。

超滤纠正容量负荷过分能够处理反流，是区分功效性和结构性缺点唯一路径。;(七)外周血管疾病

合并糖尿病和动脉粥样硬化透析患者是发生外周血管疾病高危人群。

HD患者中外周血管疾病发生与透析时间、低白蛋白血症、低PTH水平，以及透析前舒张压相关。

外周大动脉中层钙化不一定都引发闭塞性疾病，坏疽通常由小血管闭塞性疾病引发，如尿毒症造成小动脉钙化或各种原因造成糖尿病足部溃疡。

颈动脉超声检验已成为大血管疾病标志性检验方法。它是诊疗颈动脉疾病主要依据，能够用于测量动脉粥样硬化斑块和动脉内膜-中膜厚度(IMT)。;诊疗;治疗;(2)冠状动脉血管重建：

慢性肾脏病患者因为尿毒症或糖尿病引发自主神经病变，无症状性缺血发生率相对较高，但没有证据表明这组人群常规进行冠状动脉疾病检验和治疗能够降低死亡率。

对于有心肌梗死史、休息或轻微活动后即出现心肌缺血症状或负荷试验中快速出现严重缺血患者应行血管造影检验。

如非上述情况，冠状动脉造影术仅适合用于有症状且药品治疗无效患者。与普通人群一样，应在一旦发觉严重冠状动脉疾病时可即刻行血管重建术(血管成形术、支架或旁路移植)前提下进行冠状动脉造影术。;（二）心包炎

因为有心脏压迫风险，尿毒症患者合并心包积液或心包炎时应住院治疗。

??预防心包内出血，应防止过分抗凝。心包积液自行吸收并不少见，极少需要行心包穿刺治疗，为了防止心脏压塞，加紧心包积液吸收，应主动采取强化透析。;（三）外周血管疾病

外周