近年国内医院感染案例启示及暴发报告.pptVIP

院感爆发报告及处置;一、医院感染事件通报

二、预防医院感染的意义

三、控制措施

;一、医院感染事件通报;;;;;;胆囊炎患者住院感染肺炎死亡;温州15人因针灸感染分支杆菌;;山西省某医院血液透析感染丙肝;新华网2021年1月6日报道，在安庆市宜城医院进行血液透析的77名患者中，39人丙肝抗体阳性，其中，15例初步确诊为院内感染。

2021年1月10日报道，在寿县人民医院做血透的73名病人中，有16人被查出携带丙肝病毒，但院方称在院内感染的人数不超过9人。

2021年1月14日，云南大理州卫生局接到大理州人民医院报告：“该院肾内科自2021年8月以来,先后在血液透析患者中检测出丙型肝炎病毒抗体〔抗HCV〕阳性患者47例的报告。〞

2021年8月，河南新安医院6名患者透析感染丙肝，另有８位抗体阳性患者正在做进一步的流行病学调查确认。经调查认为，新安县人民医院出现的问题属于医护人员违反操作规程造成的院内交叉感染。;天津市蓟县5名新生儿死亡;西安交大附院8名新生儿死亡事件;连云港5例新生儿医院感染事件;安徽省某医院

新生儿柯萨奇病毒B3感染爆发;沈阳市新生儿感染柯萨奇病毒;其他新生儿感染事件:;其他新生儿感染事件：;宿州眼球事件;;;消毒设施没有到达国家标准要求，所用医疗用品清洗不标准等等。

该事件性质恶劣，后果严重，社会影响极坏！

;;德惠市某医院多人因输血

感染艾滋病;黑龙江某医院因输血致

19人感染艾滋病;1998年11月，福建省南平市延平区樟湖镇某卫生院第二门诊部发生59例臀部注射部位非结核分枝杆菌感染病人，原因与注射器消毒灭菌不合格有关。

1998年，上海市某医院为某厂职工健康体检，之后1～2天约40位妇女出现外阴搔痒、白带增加，诊断为阴道念珠菌感染爆发。

1996年上半年，常德市一些基层卫生院和私人诊所由于使用了一批劣质一次性注射器，先后引起46名病人出现臀部注射部位感染病症。

2003年1月，我国某煤业医院呼吸科连续发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染，患者年龄在65岁～75岁之间，均有持续吸氧和雾化吸入治疗史。调查发现，由于该院湿化瓶和雾化器数量少，常有多人合用与未消毒就用现象，而这些被???菌污染了的医疗用品很可能就是此次医院感染爆发的原因。;;淮南丙肝事件属“严重医院感染〞

;从这些案例你会想到什么？;事件发生原因分析;事件发生原因分析;事件发生处理情况;诸多的事件告诉我们;二、预防医院感染的意义;全球医院感染状况;三、控制措施;最正确答案;〔一〕定义;〔二〕医院感染爆发确认标准操作规程;如确实存在医院感染，应统计医院感染病例数是否到达标准规定的爆发定义。

(1)医院感染发病例数为3例或4例，条件允许情况下可用脉冲场凝胶电泳(PFGE)检测其同源性，如3例或以上的病原体具有同源性那么可确定为医院感染爆发，应按?医院感染爆发报告及处置管理标准?进行上报。

(2)医院感染发病例数为3例或4例，但未能培养出病原体，那么只能定义为疑似医院感染爆发。

(3)医院感染发病例数为5例及以上，即可定义为疑似医院感染爆发病例，应按?医院感染爆发报告及处置管理标准?进行上报，具体报告流程见?医院感染爆发报告标准操作规程?。;〔三〕医院感染爆发报告标准操作规程;〔四〕医院内部报告系统;医院感染管理部门接到报告后应立即进行调查，经证实出现医院感染爆发或疑似爆发时，应立即向主管院长汇报。

经调查证实出现5例以上疑似医院感染爆发或3例以上医院感染爆发时，主管院长应立即向医院法定代表人报告，并应当于l2h内向所在地县级以上卫生行政部门和所在地疾病预防控制机构报告。

县级以上卫生行政部门接到报告后，应当于24h内逐级上报至省级卫生行政部门。;省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于24h内上报至卫生部。

(1)5例以上医院感染爆发。

(2)由于医院感染爆发直接导致患者死

亡。

(3)由于医院感染爆发导致3人以上人

身损害后果。;〔五〕医院感染爆发处置标准操作规程;根本步骤;根本步骤;根本步骤;根本步骤;谢谢聆听！