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A07120《社会保险费退费申请表》
社会保险费退费申请表
□缴费人□扣缴义务人（据实勾
申请人名称XX市XX公司类别联系人姓名XXX
选）
纳税人识别号9144XXXXXXXXXXXXXX单位（个人）编号XXXXXXXXX联系电话13XXXXXXXXX
申请退费类型□汇算结算退费□误收退费（据实勾选）
申请退（抵）
序号费种品目子目费款所属期起费款所属期止税票号码实缴费额
费金额
XXXXXXXXX20XX年X月20XX年X月XXXXXX.XXXXX.XX
合计（小写）----------
合计（大写）----------
公章
退费
XXX（据实填写）
申请
申请人：XXX（签章）
理由
XX年XX月XX日
审核意见：审核意见：审核意见：
经办人：经办人：经办人：
社保经办机构（公章）医疗保障经办机构（公章）税务机关（公章）
年月日年月日年月日
【表单说明】
本表适用于缴费人办理退费。
“扣缴义务人”不包括社保费虚拟户。
表中所有金额单位:元（列至角分）。
本表一式四份，缴费人、税务机关、社保经办机构（或医疗保障局）各一留存份，税务机关备存一份。
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