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工伤待遇发放委^书模板

2022工伤待遇发放委^书模板正文内容

委^人：

住所地：街号

被委^人：市物证司法鉴定中心

委由;事项：

对的左手手指损伤进行伤残等级鉴定。

事实与理由：

年月日下午，在由承建的工程的工地上

干活时，被混凝土车砸伤左手。当日，被送往市第医院治疗，

经医生诊断为：

1、左手食指不完全离断；

2、左手中指关节囊裂伤；

3、左手小指中节粉碎性骨折。现已治疗终结出院，但其左手的食指、中指及小指的有关功能受限，活动不灵活，给日常生活带来严重不便。

为此，特请求贵鉴定中心依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，对的伤情进行伤残鉴定。

委^人：

年月日

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