病案质量管理与持续改进.doc

南华大学附属第一医院

科室病案质量管理与持续改良

记录表

科室：****科

年度：2013年

病案质量管理持续改良记录表填写要求

1、科室成立以科主任为组长的病案质量管理小组，并设有专职

质控员。

2、病案质量管理持续改良记录表由科主任负责，质控员负责填

写。

3、每年度科室要制订病案质量管理持续改良方案及病案质量管

理控制指标。

4、科室根据医院要求制订每月病案质量管理控制重点内容。

5、日常科室病案质量管理持续改良记录表要求每月至少检查一

次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措

施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月对科室病案质量控制情况进行认真总结，填写每季度病

案质量管理分析总结，科主任签字后交医务部审查。

7、每年底对本年度科室病案质量管理控制情况进行总结。

科室病案质量管理小组成员及职责分工

一、科室病案质量管理小组成员：

组长：

副组长：

秘书：

成员：科室全体医务人员

质控员：

二、科室病案质量管理小组职责：

1、在院领导及病案质量管理委员会的领导下负责本科室病案质量管

理工作。贯彻、执行《病例书写标准》、《十五项核心制度》等制

度，保证病案书写标准、及时完成。

2、科室成立病案质量管理工作组，负责对本科室病案质量情况进行

监测，定期分析、评估、上报，制定改良措施。科室成立由贺大

璞主任为组长的病案质量管理小组，负责本科室病案质量管理情

况；

3、催促科室医务人员加强对相关制度的学习、培训；

4、违规病历书写标准的，按规定处理。

5、定期向职能部门汇报、备案。

三、具体职责分工：

组长：主要负责统筹全面工作及部署，及时传达院方相关会议精

神及要求。负责本科室病案质量的技术指导、监督管理、

质量评估。向医院提交年度业务工作报告，并提出合理建

议。

副组长：协助组长开展病案管理的各项工作；

具体部署科室病案质量实施工作，及时了解具体情况并向组

长汇报各项工作进展。催促科室人员积极参加医院举办的病

案管理及相关法规的培训。

秘书：定期组织召开科室病案质量管理会议，协助组长开展各项工

作。

质控员：负责本科室所有住院病历归档前的质量监控工作，对本科

室的病历质量负责。

对病历进行全面的质控，抓好病历的根底和环节质量，确认

达标后在病案首页质控医师栏目签名。

每季度、年度向管理部门提交质量检查、总结分析报告。

与病案室密切联系，促进病案质量持续改良的工作事宜。

成员：确切有效的执行小组制定的工作方案。

2013年度科室病案质量工作方案

1、认真贯彻执行医院的相关制度；

2、每月对住院病案质量情况进行检查〔包括医疗核心制度的落实情

况等〕，对于发现问题分析原因，并提出整改措施；

3、重点监测IV、V级病案，并及时整改。

4、每月抽查5-10份病历对核心制度的落实、病历书写标准、病案归

档率等进行评价，每季度写出讨论意见及整改内容。

5、组织医务人员积极参加医院举行的有关病案质量管理的知识培训、

考试。

6、按医院的病案质量评分要求对所检病历进行评分，并把发现的问

题书面反应到科室，对病历检查中发现的严重错误如用药错误、

记录失实、自相矛盾等，作为质量缺陷分析学习的资料。

7、每季度、年度向有关职能管理部门提交1份季度的病历质量检查

情况报告，详细记录病历缺陷的具体问题。

8、提高病案归档率、降低IV、V级病案率。

2013年月份****科病案自查表

内容

检查标准

未完成

病案号

医疗组医师

首页

各工程填写完整、正确、标准

一般

工程

一般工程填写齐全、准确

主诉

简明扼要，小于20个字,能导出第一诊断

现病史

记录完整

既往史

传染病史、手术史、输血及药物药物过敏史等记录清楚

个人史

生活起居、嗜好、疫水接触、婚育史月经生育等记录清楚

家族史

遗传或类似本病病史

体查

全身及专科检查情况全面、正确

辅查

记录完整

诊断

填写标准及签名

首志

规定时间内完成、诊疗方案明确

上级医师首次查房

规定时间内完成、指导意见具体

日常上级医师查房

规定时间内完成、病历审签标准

日常病程

记录

会诊、抢救、转科、输血、抗生素、术后复查等标准

病历审签标准

围手术期管理

术前小结、讨论、谈话、手术记录、输血、麻醉记录