山东省科技保险险种申报表.docxVIP

附件1

山东省科技保险险种申报表

（2024）

申报单位名称

（公章）

单位法人代表

（签章）

单位办公地址

联系人

联系电话

传真号码

电子信箱

填表日期

年月日

二〇二四年七月

填表说明

申报表应由单位法定代表人（或委托授权人）签字，并加盖单位公章。申报单位名称必须与单位公章一致。

单位办公地址应写明区（市）县以及具体的街道、门牌号等信息。

申报单位应如实填写各项内容，保证所有材料的真实性。由此可能引起的法律纠纷，由申报单位负责。

申报表用A4纸双面打印（允许表格跨页），与附件材料一并装订成册。

一、申报单位基本情况（山东省分公司）

机构名称

统一社会信用代码

办公地址

成立时间

（年月日）

科技保险管理部门

联系人

联系电话

（座机）

邮箱号

（手机）

传真号

机构简介

（发展历程、发展现状、管理理念、主营业务、近年来取得经济社会效益及奖励情况、发展规划等，限1000字）

二、科技保险服务团队组织架构及团队人员简介（限500字）

二、申报的科技保险险种基本情况

序号

险种名称

险种批准号

或备案号

所属科技保险险种类别

费率或区间费率

（注：1.行数不够自行增加。2.险种名称应是备案或批准全称，不得使用简称、单位内部名称等不标准名称代替。3.请准确填写险种批准号或备案号。4.所属科技