入住重症监护病房知情同意书.docx

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入住重症监护病房（ICU）知情同意书

住院号：

姓名 性别 年龄 科别 病室 床号临床诊断

目前患者病情危重，需进入重症监护病房（ICU）进行抢救或密切监护。医护人员将根据患者的病情需要进行多种抢救质量，在抢救治疗过程中可能需要进行一些有创或有潜在危险的诊疗项目，包括：气管插管及机械通气治疗；纤维支气管镜检查及治疗；动脉穿刺置管及有创动脉压检测；持续镇静、镇痛治疗；心外按压和电除颤等。

ICU是高投入的诊疗区，配有持续心电、血压、氧饱和监护仪，呼吸机，监控中心，透析仪器等贵重仪器及高级设施，并且配有护士专人看护，所需费用较高。专科医师和ICU医师将根据患者病情制定最佳的治疗方案，合理选择药物及检查、检验项目。为保证对患者诊治工作的顺利进行，请及时交纳有关费用。

有创操作的潜在风险和对策：

如下有创操作可能发生一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同患者的情况略有所不同。凡进行以下有创操作前，须签署相关操作同意书。

任何麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生不良反应，在此列出，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

有创操作可能发生的风险：

气管插管及机械通气治疗可能引起的意外与并发症：

○1刺激迷走神经引起呼吸心跳骤停；○2口腔局部损伤和牙齿脱落；○3咽部感染、喉头水肿及声带损伤；○4气管软骨脱位；○5误吸、肺部感染和肺不张；○6粘液栓、痰栓等引起急性气道阻塞；○7误入食道；○8插管失败；○9呼吸机诱发的肺损伤，相关性肺部感染；1○0呼吸机依赖；○11循环功能障碍；○12呼吸功能衰竭继续加重；○13病人需要约束治疗；○14皮下气肿、纵膈气肿；○15气管食管瘘；○16其他不可预见的意外。

纤维支气管镜检查及治疗可能引起的意外与并发症：

○1麻醉意外；○2喉头水肿，痉挛，窒息；○3咯血；○4肺部感染扩散；○5支气管痉挛，呼吸骤停；○6气胸；○7加重缺氧；○8严重心律失常，心搏骤停；○9血压升高，脑血管意外；1○0气管插管意外脱出；○11其他不可预见的意外。

动脉穿刺置管及有创动脉压监测可能引起的意外与并发症：

○1麻醉意外；○2出血，局部血肿；○3感染；○4血栓形成；○5神经损伤；○6动脉供血区缺血致局部坏死；○7操作失败；○8其他不可预见的意外。

持续镇静镇痛治疗可能引起的意外与并发症：

○1呼吸循环抑制；○2恶心呕吐；○3镇痛不全；○4苏醒延迟；○5谵妄；○6其他不可预见的意外。

血液透析治疗可能引起的意外及并发症：

?血液动力学不稳定；?凝血功能障碍，红细胞及血小板破坏；?出血，如脑出血、有创伤口出血、血肿等；?感染：包括局部穿刺部位感染及血行性感染；?气栓、血栓；?管路、滤器破损；?过敏；?低体温；?营养物质丢失；?失衡综合征（脑病）；○11其他难以预料的意外

心外按压和电除颤可能引起的意外与并发症：

○1肋骨骨折；○2气胸、血胸、软组织损伤；○3电灼伤；○4心肌损伤；○5除颤无效。

在有创操作中医师可以根据患者的病情对预定的有创操作方案做出iaoz，经法定代理人签字同意后实施。

有创操作需要多位医务人员共同进行。

有创操作无法达到100%成功。

授权医师对有创操作中切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

其他：

对于上述可能出现的并发症或意外情况我表示理解，同意接受入住重症监护病房

（ICU），并愿意承担因此而带来的各种风险。

患者或法定代理人签名与患者本人关系

年 月 日 时 分

医师签名

上级医生签名谈话地点

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