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患者安全管理护理部屈红构建患者安全文化

构建患者安全文化

何谓病人安全？构建患者安全文化

病人安全指在医疗、护理过程中采取必要的措施来避免或预防病人不良的结果和伤害，包括预防错误、偏差与意外。构建患者安全文化

安全管理指为保证病人的身心健康，对各种不安全因素进行科学、及时、有效的控制。构建患者安全文化

医疗不良事件指由于医疗处置过程而非病人情况导致的伤害。构建患者安全文化

医疗并发症器械不安全事件药物不安全事件其它意外院内感染医疗失误（误诊误治）构建患者安全文化

住院时间延长费用增加其它死亡残疾损伤疾病加重疼痛精神伤害后果构建患者安全文化

不安全事件离我们远吗？构建患者安全文化

医疗环境安全吗？美国每年有44,000~98,000人因医疗错误死亡相当于每天有一架747飞机失事2.9%-3.7%住院病人有不良事件造成伤害，其中30%可预防8.8%-13.6%导致死亡每年医疗错误的总成本350至500亿美元，可预防的不良事件成本是170至290亿美元构建患者安全文化

USA3.7%Canada7.5%England10.8%Denmark9%Australia16.6%NewZealand12.9%Japan11%China=0?构建患者安全文化

我们有发生吗?输液错误事件气管内管自拔病人跌倒事件异物遗留在体内烫伤事件输入过期药物…………构建患者安全文化

welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience按2004年入院患者4668万计算：年发生不良事件人数：163万—775万例；年死于药物不良反应：10%—30%；年母婴感染率：8%。国内构建患者安全文化

14不良事件发生场所：住院：42.08%门诊：34.92%ICU：18.23%急诊：3.51%留观：0.56%抢救：0.28%其它：0.42%构建患者安全文化

不安全事件为何会发生？构建患者安全文化

构建患者安全文化

Sentinelevent：警讯事件（非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失）Adverseevent：不良事件 （医疗处置而非原有疾病造成的伤害）Noharmevent：未造成伤害之事件（错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害）Nearmiss：跡近错失 （因即时的介入而使伤害未真正发生） 冰山理论构建患者安全文化

墨菲定理如果有两种或以上选择，其中一种将导致灾难，则必定有人会作出这种选择。构建患者安全文化

墨菲定律的适用范围非常广泛，它揭示了一种独特的社会及自然现象。它的极端表述是：如果坏事有可能发生，不管这种可能性有多小，它总会发生，并造成最大可能的破坏。构建患者安全文化

海恩法则海恩法则指出:每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。构建患者安全文化

任何安全事故都是可以预防的！构建患者安全文化

什么時候才发现我们做的不够?很不幸的是，经常是在灾难事件发生后。问题只有在发生重大意外时才会被重视！构建患者安全文化

如何促进病患安全？构建患者安全文化

病人的四项基本需求快点治好病千万别出事少花冤枉钱把我当人待构建患者安全文化

透视医疗的特性治疗的双向性病人的感受性经验的局限性疾病的多变性构建患者安全文化

病人安全的第一步改变文化–安全最优先需要一个安全的文化对待生活上任何一件事情的态度构建患者安全文化

希波克拉底箴言：无损于患者为先构建患者安全文化

安全文化的绊脚石:

1.Timepressure赶时间2.Distractedenvironment容易分心的环境3.Highworkload工作量大4.First-timeevolution第一次改革5.Firstworkingdayafterdays第一天上班6.Onehalfhourafterwakeupormeal起床、餐后半小时7.Vagueorincor