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北京金融法院保险纠纷案件大数据报告

2020年12月30日，中央全面深化改革委员会第十七次会议审议通过了《关于设立北京金融法院的方案》。2021年3月18日，北京金融法院正式揭牌成立，对金融案件实行集中管辖。

北京金融法院主要管辖北京市辖区内应由中级人民法院受理的金融民商事案件、涉金融行政案件和执行案件等。北京是我国金融管理中心，北京金融法院亦汇聚了许多专业化的保险纠纷案件的审判专业人员，在保险纠纷案件中的裁判倾向在一定程度上代表了我国保险纠纷案件审理的前沿司法实践观点。

编者团队通过分工合作进行案例检索及梳理，制作可视化图例，就大众日常生活较多购买的重疾险、医疗险、寿险、意外险、雇主责任险等具体险种所涉及的常见拒赔原因而产生的保险纠纷附上北京金融法院对应的裁判案例，给出专业律师分析与建议，以期对在北京金融法院处理相关纠纷的个人、企业及律师同行有所帮助。

01大数据报告来源

裁判时间：2021年3月18日至2024年6月20日案例来源：Alpha案例库案由：人寿保险纠纷、意外伤害保险纠纷、健康保险纠纷、责任保险纠纷、财产损失保险纠纷审理法院：北京金融法院案件数量：130件，经筛选，扣除撤诉、管辖异议相关争议外，判决书及裁定书共计94份。数据采集时间：2024年6月20日

02检索结果

北京金融法院案例涉及保险纠纷中，意外险数量最多，占比30%，其次是重疾险，占比17%，两者整体几乎占据保险纠纷涉及险种的一半，这两个保险类别涉及的保险纠纷也确为编者团队日常处理的纠纷最多的两类保险，可见相较其他险种，重疾险及意外险的购买量更多，受众更广。

就本次检索结果来看，保险公司拒赔重疾险频次最高的拒赔事由为未如实告知，其次因不属于保险责任范围拒赔产生的纠纷最多；而意外险最多的拒赔事由为不构成意外事故、免责事由，其次是危险程度显著增加。

就诉讼标的而言，10万元以下的标的额数量占比最大，其次是10万元至50万元的标的。医疗险、财产损失险以及责任险等是以实际产生的损失费用为诉请金额，该类纠纷金额是不确定的，而重疾险、寿险通常是以保单约定的基本保险金额或者基本保险金额的相应比例为诉请金额，金额相对固定。就编者团队处理的纠纷来看，医疗险、财产损失险以及部分责任险的金额在10万以下的案件较多，而重疾险、意外险等涉及的保险金额通常较大。

03针对各类保险纠纷案件常见拒赔理由的法院裁判规则及律师分析

（一）重疾险及医疗险

1.保险公司提出的拒赔理由——未如实告知

（1）保险公司提出的拒赔依据

①保险法第十六条；

②投保单中通常有健康告知事项，需要投保人对自身健康情况进行确认；

③保险条款约定，如：“订立本合同时，我们会向您明确说明本合同的条款内容，特别是免除责任条款内容；我们会就您、被保险人或受益人的有关情况提出书面询问，您应当如实告知；如果您故意或因重大过失不履行如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除合同；对于故意不履行如实告知义务的，我们对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费；因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，我们对本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。”

（2）法院判决保险公司赔偿案例及理由

①（2024）京74民终200号

裁判要旨：某某人保公司并未提交有效证据证明赵某某未履行如实告知义务，而是通过其他证据作出赵某某未履行如实告知义务的推测，故某某人保公司应按照保险合同的约定向赵某某履行赔付义务。

法院认为：某某人保公司拒付保险金的理由是认为赵某某在投保前已经明知自身患有乳腺肿块却未如实告知某某人保公司，某某人保公司应当就其主张事实承担举证责任。第一，从本案现有证据来看，赵某某于2021年11月19日投保，保险合同于2021年11月20日零时生效，某某人保公司未能提交赵某某在投保前即患有乳房肿块或结节的就诊记录或病例资料。第二，某某人保公司主张赵某某2021年9月22日到青岛市妇女儿童医院乳腺甲状腺科挂号，但无就诊记录，赵某某亦对此进行了合理解释。

第三，某某人保公司主张“禚某某医生判断赵某某肿物达到5*5cm，不仅能通过手摸几乎达到了肉眼可见的程度，其生长周期一般在两年左右”，但通过核查双方当事人在一审中提交的赵某某就诊记录及病例资料，并未发现有“赵某某乳腺肿物生长周期”的诊断或医学鉴定结论的记载。需要强调的是，某某人保公司有关“赵某某肿物生长周期在两年左右”的依据仅来自于某某人保公司青岛分公司作出的理赔调查报告，该份调查报告系由某某人保公司内部工作人员作出，相关调查经过以及禚某某医生的陈述内容并无录音录像、笔录或禚某某医生的证言予以佐证。

本院注意到，赵某某除在青岛市妇女儿童医院就诊，还在青岛大学附属医院、中国