护理病历书写规范课件.pptVIP

新护理病历书写规范*4、饮食凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。新护理病历书写规范*5、过敏史有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称。其他栏目可填写花粉、油漆等过敏。新护理病历书写规范*6.疼痛评估应具体描述部位及进行疼痛程度评分。0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。新护理病历书写规范*7.静脉置管：护理记录应注明中心静脉置管、外周静脉置管或“留置针”，并注明静脉置管的部位。如静脉置管通畅、无脱管、穿刺处敷料干燥、局部无红肿或其他异常情况时；如有特殊变化或发生异常情况时，应在护理记录中如实、客观描述，如“穿刺”、“拔管”、“外渗”、“堵塞”、“红肿”等，并记录护理措施及效果评价等。新护理病历书写规范*8.引流量：护理记录中应如实记录引流管的名称，引流液的色、质、亮。如有引流管注入，或倾倒应如实记录液体名称及量。大夜班或转科等特殊情况时应总结液体的量、性质、颜色总结的数据应在体温单上记录新护理病历书写规范*9.入量

是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量和静脉途径输入的液体量等，以毫升为单位记录。新护理病历书写规范新护理病历书写规范新护理病历书写规范*护理文书书写规范及要求新护理病历书写规范*相关背景护理病历《医疗事故处理条例》书写规范客观复印法律《侵权责任法》充分体现了患者、家属享有知情权，但同时医护人员的压力也上升了，其中的护理记录可以随时复印，如何应对，使病历书写适应当前形势的需要，为解决医疗纠纷举证等，正成为医疗机构面临的课题。新护理病历书写规范*护理病历存在的共性问题：体温单缺项，有提前描绘体温单的现象评估单不客观，未体现真实性护理记录语言啰嗦，未体现患者病情动态变化及专科性具体护理措施及效果评价未体现准确性、记录不及时医嘱单签字不规范新护理病历书写规范*护理病历的意义记录患者病情的动态变化和护理的连续性（动态变化过程）；明了清晰，提示观察及工作重点，护士易于掌握；客观资料，作为法律的证明文件；反应了护理质量，便于护理质量检查与评估，更好地体现了以病人为中心的整体护理服务；重点突出且有条理性，锻炼了护士的语言表达能力和书写水平；为护理人员总结经验，撰写论文，科研设计提供了材料。护理记录具有举证责任：（指对自己主张的事实提供证据）举证内容：1、医疗机构及其医务人员2、当事者的行为有无违法3、是否有过失：指主观动机，非主观故意4、是否造成患者人身损害的后果5、过失行为与后果之间是否存在必然的因果关系举证依据:（法律依据）病历作为医疗活动的记录，是解决医疗事故争议的重要证据新护理病历书写规范*病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图标，影像，切片等资料的总和包括门（急）诊病历和住院病历。护理记录：病例中所有有关护理文件资料统计称为护理记录。指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图标等资料的总和，包括体温计、医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。是病历的重要组成部分，是医疗事故进行及鉴定的重要依据。客观性病历资料：指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱、手术、特殊检查及其他特殊治疗时想患者交代情况、患者或其近亲属签字的医学文书资料。主观性病历资料：指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析讨论并提出诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。新护理病历书写规范*护理文书书写规范遵照《2012年仪陇县护理病历书写规范》执行客观、真实、及时、准确、完整、规范语句通顺，标点正确，言简意赅，使用中文和医学术语。新护理病历书写规范*护理病历内容包括：一、体温单二、护理记录单（护理病历首页/危重患者评估单、住院患者护理记录续页、护理计划单、危重病人护理记录单）三、手术护理记录单四、医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）新护理病历书写规范*仪陇县人民医院

住院患者护理记录（首页）姓名：田玉珍性别：女年龄：46岁科别（病区）：新政泌尿专业床号：3住院号职业：自由职业民族：汉族婚姻：已婚文化程度：小学联系人：田玉珍关系：本人电