鼻咽癌放疗后复发的挽救性手术治疗【42页】.pptxVIP

鼻咽癌放疗后复发的挽救性手术治疗

鼻咽癌大部分为低分化或未分化癌，放疗敏感，因此，放疗或同步放化疗是其主要的治疗手段，手术只适合极少部分放疗不敏感的病例和放疗后复发或未控的一种挽救性治疗手段。

复发是指鼻咽局部病灶或颈淋巴结经根治性放疗后消失，6个月后再次出现残留是指鼻咽病灶或颈淋巴结经根治性放疗，3个月仍未消失者

一、颈部淋巴结残留或复发的手术治疗

有学者在文献中总结779例鼻咽癌淋巴结转移情况，发现76%放疗前存在颈部淋巴结转移，其中Ⅱ区（64.9%）和咽后淋巴结（76.6%）转移率最高，淋巴结包膜外侵犯与淋巴结最大径有关，鼻咽淋巴结较少跳跃转移。鼻咽癌颈部淋巴结对放疗亦敏感，放疗后颈部淋巴结中残留或复发文献报告为4.6%-20%。

颈部淋巴结残留的诊断体查、触诊MRI及CT检查PET/CT ：文献表明PET/CT检测淋巴结转移具有比MRI更高准确率，但PET/CT图像分辨率未达到MRI或CT水平，因此在临床工作中用于判断有无淋巴结转移及淋巴结转移范围判断检查，而且放疗后6月内PET/CT准确率较低，对于淋巴结是否侵犯动脉及肌肉，PET/CT不能明确，仍需MRI辅助。－－假阳性、假阴性B超引导下颈部淋巴结穿刺活检：方便、价低、准确率高目前难题－－咽后、咽旁淋巴结

手术适应症1.原来肿大的淋巴结在放疗后3个月以上仍未消退。2.已消退的淋巴结重新肿大。3.无远处转移。4.无全身麻醉手术禁忌症。---颏下淋巴结？

文献中证实再次放疗的鼻咽癌颈部淋巴结复发/残留患者的5年生存率为19.7～23%(40%?)（５ＫＧＹ以上），另外再次放疗并发症严重。

颈部淋巴结残留/复发的手术治疗手术的5年肿瘤控制率65-70%手术的5年生存率38-67%(一般是40~50%)淋巴结包膜外侵犯及多个淋巴结转移是淋巴结清扫术后不良预后及颈部淋巴结复发的指标。术中发现的淋巴管异常扩张、淋巴管内癌栓也是预后不良的一个标志

颈部淋巴结清扫术分类区域性或择区性颈淋巴结清扫术改良根治性颈淋巴结清扫术根治性颈淋巴结清扫术扩大根治性颈淋巴结清扫术扩大局部淋巴结切除术

单个淋巴结残留能不能局部切除？

淋巴结转移途径：鼻咽癌颈淋巴结转移是有规律可循的，常见途径是从鼻咽→咽后淋巴结→颈深上即Ⅱ区淋巴结或直接转移到Ⅱ区淋巴结，其次是从鼻咽→颈后三角即Ⅴ区淋巴结。

中山医肿瘤医院资料：累及Ⅱ区者23．6％都为伴随其他区同时出现，累及Ⅲ区者有63．6％都伴有Ⅱ区累及，累及Ⅳ区者有88．9％伴随有Ⅲ区累及，而累及Ⅱ区、Ⅴ区者以单独出现者为多。总体来讲，鼻咽癌初诊淋巴结与复发、残留淋巴结分布有相似规律。

经病理学证实残留和复发淋巴结累及范围往往是多于临床检查发现的范围，病理学发现的淋巴结数往往是临床发现的淋巴结数的1．2倍区域性或择区性颈淋巴结清扫术（Ⅱ区、Ⅴ区单个病灶复发或残留时最小的手术范围）

二.鼻咽部局部复发或残留的手术治疗

文献报告中指出大约10-30%鼻咽癌放疗后的患者可存在鼻咽癌局部残留或复发。

手术适应症1.放疗后病理证实鼻咽部肿瘤未控或复发。2.无颅底骨质破坏及颅神经受侵。3.无远处转移。4.无全身麻醉手术禁忌症。---手术时机：初次放疗失败后二次或多次放疗失败？

手术方式或入路根据病变的部位和范围选择不同的术式：1.硬腭或软硬腭入路2.上颌骨－鼻内翻入路3.上颌骨外旋入路4.下颌骨外旋进路鼻咽肿物切除术５.鼻内镜下鼻咽肿物切除术

1.硬腭或软硬腭入路适应症：主要针对鼻咽顶后壁肿瘤。优点：此方法操作简单,术后并发症少、恢复快,又不影响面容。缺点：暴露鼻咽部不够充分,不适于肿瘤超出鼻咽部及放疗后致开口受限者。并发症：鼻咽反流及腭瘘。此术式基本可为经鼻内窥镜下鼻咽切除术所替代。

2.上颌骨－鼻内翻入路适应症：鼻咽肿瘤局限一侧，并累及后鼻孔及鼻腔外侧壁后端的患者。未累及颈内动脉。优点：创伤较轻，对面部外形改变不明显。缺点：暴露鼻咽有限，必要时可切除部分鼻中隔后缘来确保切缘干净。并发症：为鼻甲坏死及鼻腔粘连等。此术式也可为经鼻内窥镜下鼻咽切除术所替代。

3.上颌骨外旋入路适应症：鼻咽部肿瘤侵犯咽旁间隙及鼻腔的肿瘤。未累及颈内动脉。优点：可充分暴露鼻咽部和颅底,骨瓣血运好,术野较宽,并可术中在鼻咽咽鼓管后外方触摸定位颈内动脉的位置,直视下整块切除鼻咽部和侵犯咽旁前间隙的肿瘤,对咬功能无影响。缺点：存在面部切口，要进行上颌骨的拆装，出血较多，创伤较大。并发症：可能出现上颌骨坏死、鼻泪管堵塞溢泪、眼睑外翻等。

硬腭切开上颌骨连同皮肤翻转

手术标本皮瓣上颌结节鼻咽腔咬肌

术前术后

4.下颌骨外旋入路适应症：病灶局限在鼻咽一侧及咽旁间隙，与颈内动脉关系密切（未被包绕）。

优点：将下颌骨正