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XX省听力障碍救助干预患儿随访表
基本资料
儿童姓名
性别
出生日期
分娩医院
户籍
民族
法定监护人
关系
联系电话
家庭住址
病史
既往听力情况
病史：
听力初筛：
听力复筛：
听力/言语/救助状况
首次确诊时间
确诊年龄（月）
救助前听力损失程度
救助前听力及言语
情况
能否讲话：□否□能
言语表达程度：□单词□双音词
□词组□句子
行为测听：左耳：dBHL
右耳：dBHL
救助辅助器种类
□助听器_____耳□人工耳蜗______耳
品牌/型号：品牌/型号：
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