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《关于规范病历书写的通知》

各临床科室：

为加强我院病历书写管理，规范用电脑书写病历，维护病历实施

各方当事人的合法权益，根据我院实际情况制定本规定。

一、电脑书写病历取代了手写纸张的病历，其中一些固定的格式、

重复出现的字、词、短语可拷贝利用；

二、部分查体内容，正常情况下的描述，有一些共同性内容可以

拷贝完成；

三、入院记录、首次病程记录、术前小结、病历讨论记录、出院

记录等均有姓名、性别、年龄等一般项目重复出现，可以在同一病历

内复制；

四、医师需实事求是的完成病史采集、体格检查、三级查房、病

历讨论、病情分析、诊断治疗及操作处理等，应严格按病历书写规范，

如实规范的记录，仔细审阅修改，完成医疗文书的书写；

五、杜绝错误的、尊重事实的拷贝现象，杜绝不能如实反映患者

病情和接受医疗检查、诊断、治疗、转归的简单录入；

六、凡有不尊重病情发生、演变、医疗诊治过程的记录痕迹，均

为错误拷贝，对查出拷贝的病历按不合格病历处理并按照医院规定进

行处罚。

七、加强管理措施

（1）加强住院医生的法律意识，采用组织学习的形式，学习病

历与法律的关系、病历书写规范和要求。认清拷贝病历的危害，加强

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对进修生、实习医生岗前培训病历书写指导和管理；

（2）强化行业的自律意识，要求医生要自觉做到遵守职业法则，

遵守医院的各项规章制度和严格按照病历书写规范进行，完成好各项

医疗文书的书写工作；

（3）各科室加强对打印病历的监管，在病历形成过程的环节管

理。做好三级把关，住院医师对进修生和实习医师的病历继续把关，

主治医生对所管住院医生的病历每份严格进行把关，高级职称医师和

科主任对病历进行抽查把关；

（4）加强医院职能部门对病历的监管，医院对拷贝病历要加强

监管，主要的方法是医院的质控科要加强对在院运行病历及终末病历

进行质控，对存在问题缺陷及时进行反馈，提出整改措施。

八、本规定中未涉及的条例按医院原有规定执行。

质控科xx年08月23日

第二篇：病历书写规范培训通知重庆市綦江区赶水镇卫生院

关于“病历书写规范”培训会的通知

临床各科室：

为了提高医疗质量，保障医疗安全，进一步规范和提高医师病历

书写质量，我院准备举行“新版病历书写规范”培训会，现将有关事

宜通知如下：

一、培训时间

xx年03月16日下午18：00

二、培训地点

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赶水镇中心卫生院大会议室

三、参加人员临床医（技）师

四、相关注意事项

请各科室主任组织相关人员参加培训，对缺席者按会议纪律处

罚。

重庆市綦江区赶水镇中心卫生院

xx年03月13日

第三篇：病历书写规范病历书写规范——转科及接收记录的书写

要求

转科记录，由经治医师书写，主治医师审签。其内容包括一般项

目、病情小结，诊断和已进行的主要治疗，转科理由，以及提请接收

科注意事项，并写明接收科同意转科的医师及意见。转科记录紧接病

程记录书写，并在横行适中位置标明“转科记录”。

患者转入后，接收科经治医师应写接收记录，紧接“转科记录”

书写，在横行适中位置标明“接收记录”。其内容包括一般项目，主

要病史及体征，并从本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提

出本科的诊疗计划。慢诊病人接收记录应在转科后24小时内完成，

急诊及时完成。病历书写规范——会诊记录的书写要求

病人在住院期间，因病情需要或出现他科情况需邀请院内外有关

科室会诊时，由住院医师填写“会诊早请单”，也可由实习医师填写，

总住院医师或主治医师审签。院外会诊尚需科主任审签，交医务科同

意后负责送出。会诊请求科室应简明扼要写出病情摘要、目前诊断及

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主要治疗措施，请求会诊目的及要求。若病情急，须在会诊单左上角

写上（或盖章）“急”字样，并注明送出的具体时间（几时几分）。

被邀会诊的科室接到会诊单后，急诊病人应及时会