腹腔镜手术与麻醉.ppt

CO2气胸处理：停止充气过度通气采用PEEP降低气腹压力麻醉、护理、手术医师密切联系关于胸腔穿刺：CO2迅速吸收张力性气胸并发症→气胸、纵隔气肿、心包气肿第31页,共45页，星期六，2024年，5月原因：CO2气腹后，膈肌向头侧移位，使得气管隆突也向头侧移位，使原位于主气管的导管进入支气管症状：气道压骤然升高、SpO2降低、PaCO2剧烈升高并发症→气管导管误入支气管第32页,共45页，星期六，2024年，5月气栓的发生率低，但后果最严重原因：气体直接误入血管；CO2进入腹腔器官内。主要发生于充气初期(充气速度1lL/min)，有手术史的病人更易发生并发症→气栓第33页,共45页，星期六，2024年，5月临床表现：气体阻塞：大量气体误入血管，直接阻塞下腔静脉和右心房，导致静脉回流受阻，CO降低或心跳骤停。脑、冠脉循环的逆行性气栓：气栓使右心室压急剧升高，原来已经闭合的卵圆孔重新开放。并发症→气栓第34页,共45页，星期六，2024年，5月临床表现：心脏：心音异常和肺动脉高压;(气栓气体0.5ml/kg)心律失常、血压降低、CVP升高、心音杂音、紫绀、右心室劳损性ECG改变。(气栓体积2ml/kg)并发症→气栓第35页,共45页，星期六，2024年，5月诊断技术：SpO2和PETCO2：能比较敏感地监测出低氧血症和高CO2血症，缺乏特意性；PETCO2降低，PaCO2升高,Δa-ETCO2增大：心输血量降低和呼吸生理死腔量增大。食道超声心动图、Doppler和漂浮导管：敏感、昂贵、特意性、有创；中心静脉内抽出气体或泡沫性血液：可靠、有创。并发症→气栓第36页,共45页，星期六，2024年，5月治疗：停止充气，解除气腹保持病人处于左侧头低位采用N2O麻醉时应立即停止吸入N2O吸入纯O2，纠正低氧血症过度通气，加快CO2排除中心静脉或肺动脉置管，吸出循环系统内的气体心肺复苏：胸外心脏按压可使较大的气栓转为细小的气栓，有利于吸收体外循环：适于巨大气栓颅内气栓：高压氧治疗并发症→气栓第37页,共45页，星期六，2024年，5月特点：发生率高(40-75%)，持续时间长鸦片类镇痛药能进一步加重恶心、呕吐处理：应用丙泊酚麻醉氟哌啶、东东莨菪碱和恩丹西酮术后镇痛技术中减少鸦片类药并发症→术后恶心和呕吐第38页,共45页，星期六，2024年，5月*七、新热点：腹腔镜术后下肢深静脉血栓形成第39页,共45页，星期六，2024年，5月*腹腔镜手术以其创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短等优势，在外科手术中占越来越大的比例，但其术后严重并发症，如下肢深静脉血栓形成(DVT)引起肺栓塞，致残率及病死率高，已引起了国内外医生的重视。国内对这方面研究很少，也很少采取预防措施。第40页,共45页，星期六，2024年，5月*血凝状态的改变内皮细胞的损伤DVT发病机制气腹对下肢血流的影响体位对下肢血流的影响第41页,共45页，星期六，2024年，5月*气腹对下肢血流的影响腹腔镜手术同开腹手术相比，增加了腹内压；正常下腔静脉压为2～5mmHg，当腹腔镜手术气腹压强设定为12～15mmHg，增高的腹内压既可阻碍血液流出腹腔内的脏器和下腔静脉进入右心房，又可阻碍腹腔内脏器和下腔静脉回流。体位对下肢血流的影响有些手术的体位，如头高脚低位增加下肢静脉回流阻力。第42页,共45页，星期六，2024年，5月*血凝状态的改变腹腔镜手术会引起血液凝血纤溶的变化，Caprini等报道了腹腔镜胆囊切除术后出现明显的凝血系统活性增高内皮细胞的损伤下肢静脉内压力增高，可能使血管内皮发生微撕裂，胶原纤维暴露，从而诱发凝血过程；高碳酸血症、甚至酸中毒，也有可能使内皮功能紊乱，使血栓性危险增大。第43页,共45页，星期六，2024年，5月*腹腔镜手术DVT的预防措施

术前预防按照患者发生DVT的风险分级，术前对于中高危险患者予以处理原发病，如：高血脂、高血糖、高血压控制，原发静脉疾病的治疗等；术前药物抗凝，如低分子量肝素术中的预防术中要尽可能地降低气腹压力，尽量采用平卧位。避免下肢输液，减少因下肢血管壁损伤而形成静脉血栓、静脉炎。弹力袜、下肢分段加压绷带等是最简单的预防DVT的物理方法术后的预防术后使用肝素、间断气囊压迫，弹力袜、下肢分段加压绷带第44页,共45页