内镜室院内感染考核标准.xlsVIP

Sheet3

Sheet2

Sheet1

序号

分值

考核办法

得分

内镜室院内感染考核标准

考核标准

基本

要求

70分

记录不全或未按要求做一处扣1分

记录不全或未按要求做一处扣1分，复查未改进扣5分

扣分原因

手术室医院感染管理考核标准

综合

质量

要求

综合

质量

要求

检查时间：总分：

一处不符合要求扣1分

一处不符合要求扣1分，复查未改进扣5分

扣分原由

供应室院内感染考核标准

检查时间：得分：

得分：

1、无菌物品与非无菌物品分开放置。无菌包内器械无锈、包布清洁。

2、无菌物品包装外有灭菌标志及灭菌日期和有效期。打开包布的物品和贮槽、敷料缸等有效期时间24小时；无菌持物钳干式使用有效期4小时。

3、无菌台面铺6层以上无菌单，无菌台边缘至下垂30cm以内为相对无菌；无菌台上放置物品不可伸出台缘外，台面打湿视为污染，应加铺2层无菌巾；手术开始台上一切物品不可用于另一手术，已铺好的无菌台4小时未用应重新灭菌。

4、术中管理按院内感染管理标准执行。

5、接触病人完整皮肤黏膜的麻醉用品一用一消毒。麻醉用具保持清洁，麻醉车、麻醉机用后擦拭消毒。

6、硬式内镜的清洗消毒灭菌按照《陕西省医疗机构硬式内镜消毒质量基本标准》执行。

7、擦手毛巾一用一灭菌，标示已消字样保存。氧气湿化瓶、吸引器等一用一消毒，标有已消毒字样干燥保存。

8、安全存放病检标本，标志清楚，交接有记录。手术后的废弃物按照《医疗废物管理条例》处理。

9、无过期物品（无菌物品、消毒剂、一次性物品），有打开日期，在效期内使用。积极配合及改进各项工作，一次复查未改进扣5分，二次复查未改进扣10分。

1、室内清洁、整齐，严格区分非限制区、半限制区、限制区，标志明显。

2、严格遵守无菌技术操作原则。进手术室必须穿戴手术鞋、帽，外出时，更换外出衣、外出鞋。

3、手术间每日空气消毒2次，定时擦拭，有记录。各种消毒浓度监测有记录。

4、三区拖布标志清楚、规范，分池冲洗，定位放置；不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。

5、手术室洁净。每日术前用湿布擦拭桌子、台面、物体表面，术后用含氯消毒液擦拭污染处，地面以湿式清扫为宜；每周彻底清洁一次，无浮尘，有记录。污物间整洁，污物及时处理，不堆放。

6、各种院感台帐及相关登记记录全面。

7、每月进行院感知识培训，有记录新分配者、进修、实习生须岗前培训，考核合格方可上岗。

8、空气、物体表面、医务人员手、无功物品、消毒液每月及时采样及时送检，结果合格，有记录。

基本

要求

30分

登记不全，缺一

扣1分。未按要求扣1分

登记不全，缺一

扣1分。未按要求做一处扣1分，复查未改进扣5分

原因分析及改进措施：

效果评价：

存在问题已向科室负责人反馈，请你科及时查找原因并提出改进措施，在月日前进行整改。护士长签名：检查者：

基本

要求

1、室内清洁、整齐。污染区、清洁区、无菌区三区划分清楚，各区标志明显。

2、严格遵守无菌技术操作原则，进无菌间必须穿戴专用鞋、帽，外出时，更换外出衣、外出鞋。严格执行手卫生规范。

3、各区域每日空气消毒，无尘、无潮，照射强度符合要求，各项记录齐全。

4、三区拖布标志清楚、规范，分池冲洗，定位放置。

5、无菌间洁净。地面、桌面每日清洁、消毒，定时更换各种消毒浸泡液；地面以湿式清扫为宜；每周彻底清洁一次，无浮尘，有记录。

6、各种院感台帐及相关登记记录全面。

7、每月进行院感知识培训，有记录，新分配者、进修、实习生须岗前培训，考核合格方可上岗。

8、空气、物体表面、医务人员手、消毒液、无菌物品等各种无菌包每月及时采样及时送检，各项监测在正常范围内。

1、物品下收下送，下收下车辆封闭良好，按规定路线行使，车辆用后立即进行清洁、消毒、干燥备用

2、从无菌物品存放区发出物品不退回存放区。

3、回收后的物品根据器械的材料、形状、精密程度与污染状况进行分类。

4、按照《陕西省消毒供应室质量标准》进行清洗、消毒、润滑、干燥、检查、包装、灭菌。

5、无菌物品专人管理，无过期或霉变。存放符合要求，分类放置，位置固定、并按有效期顺序排列。

6、无菌包标识明确，内容规范。包内器械清洁，无锈迹。

7、包布一用一洗，洁白无污物、无破洞。

8、制度齐全，严格执行洗消“四环节”按时进行工作流程检测，有记录。

9、按要求进行生物监测，B-D测试符合要求，记录完整。

10、积极配合及改进各项工作，一交