肱骨近端骨折【52页】.pptxVIP

张有维

;1.解剖

2.临床表现

3.分型

4.评估

5.手术指征

6.治疗

7.并发症

8.康复

;肱骨头的血供：旋肱前动脉、旋肱后动脉

肱骨头的血运主要是旋肱前动脉

旋肱前动脉沿着肩胛下肌下缘向外于喙肱肌深面通过，到达肱二头肌腱沟处，并发出一条升支，于大结节水平进入肱骨头。

弓状动脉位于肱二头肌长头腱和肱二头肌腱沟的后外侧几毫米处;冈上肌、冈下肌、小圆肌穿插附着于大结节，可从后上方牵拉骨折块。肩胛下肌附着于小结节，可向内侧牵拉骨折块。

肩袖中以冈上肌的血运最重要，冈上肌腱与肱骨大结节相连处血运较差，称危险地带，损伤后较难愈合。;肩部肿胀、压痛、活动上肢骨擦感、肩关节主被动活动受限。一般单纯骨折合并血管神经损伤较少，但合并肩关节脱位时要注意检查是否存在合并损伤。

;Neer对移位的骨折和骨折-脱位的4部分分类法

按照移位的情况（2部分、3部分或4部分）和主要的骨块的移位情况分类。2部分骨折按移位的那一块命名。2部分外科颈骨折移位分为：嵌入、无嵌入、粉碎型。所有骨干移位和结节移位为3部分的均定义为3部分骨折。4部分骨折类型的所有骨块均移位。

;一部分骨折：肱骨近端骨折，不论骨折线的多少，只要未超过上述的明显移位的标准，说明骨折部位尚有一定的软组织附丽连接，尚保持一定的稳定性。这种骨折为轻度移位骨折，属于一部分骨折。;两部分骨折：骨折是指某一主骨块与其他三个部分有明显的移位（肱骨解剖颈骨折、肱骨外科颈骨折、肱骨大结节骨折、肱骨小结节骨折）

两部分外科颈分：A嵌入B无嵌入C粉碎型

解剖颈血供全失换头指征

结节撕脱

;三部分骨折：有两个骨折块彼此之间以及与另两部分之间均有明显的移位。（三部分大结节、三部分小结节）

肱骨关节面有来自结节的少量血供

切开复位指征

;四部分骨折：肱骨上端四个主要骨折块之间均有明显移位，形成四个分离的骨块。此时肱骨头成游离状态并失去血液供应。

临床意义：肱骨头血供尽失，换假体指征

;对肱骨近端骨折患者最初的X线评估必须包括肩胛骨平面的肩关节前后位、肩胛骨侧位和患者仰卧的腋窝侧位。;腋窝侧位片可显示关节???的骨折及移位程度

粉碎性骨折应做CT扫描;手术指征取决于全身和局部损伤的情况，骨折的类型和稳定性，骨质的情况(骨质疏松的程度)以及患者的年龄和全身情况。

稳定性和移位程度常常是相互依赖的。在很多情况下骨折块由于肌肉、肌腱(包括肩袖)和骨膜的作用而聚拢在一起:对于这些骨折的治疗，尤其是老年患者，选择非手术治疗，肩关节功能的优良率可达到88%。;1.非手术治疗

手法复位

屈肘90°吊带悬吊

石膏夹板外固定悬吊

2.手术治疗

经皮穿针克氏针或空心钉固定

切开复位克氏针、钢丝、钢板、髓内钉内固定

人工肩关节置换

肩关节融合

;适合老年、有严重合并症以及骨折移位不明显的患者。大多数非手术治疗常能取得良好的功能疗效。;2014年3月JAAOS杂志发表的关于非手术治疗肱骨近端骨折的研究显示：

1.Olerud等人将60例肱骨近端三部分骨折移位的患者随机分配进入手术组或保守治疗组，并随访患者术后2年时的功能康复情况，发现手术内固定治疗组患者术后2年时的关节功能和生活质量更好，但内固定翻修的概率也非常高，可达到30%以上。

2.Fjalestad等人在一个对60岁以上人群的研究中发现，锁定钢板和保守治疗肱骨近端三部分或四部分骨折的临床效果相似，需要特别说明的是，该研究包含了非常严重的肱骨近端移位（成角45度，肱骨大结节骨折移位超过1cm），但肱骨头和干移位距离并没有超过肱骨干直径的50%。;3.一项包含160例患者的肱骨近端骨折非手术治疗的研究发现，保守治疗后患侧的肩关节功能Constant评分，DASH评分等均显著低于健侧肩关节。

4.在外翻嵌插性骨折中，肱骨大结节骨折块向内侧或上方移位（10mm），肱骨大结节骨折块和关节腔重叠等均会影响肩关节功能预后，总体来说，外翻嵌插性骨折的肩关节功能较差。

5.有学者在一项针对104例微小移位肱骨近端骨折患者保守治疗的研究中发现，肩关节保守治疗时制动时间的延长（超过2周）可以显著降低肩关节长期的功能预后。制动一周而不是三周可以显著缓解患者的短期疼痛，因此，保守治疗时肩关节的理疗应在骨折后2周内开始;Hoffmeyer考虑到肱骨头骨折块的血供和骨质这两个因素，提出一项治疗方案，这一方案考虑到了缺血性坏死的风险和骨质疏松患者传统钢板固定的局限性。;固定2部分或大结节移位较小的三部分骨折。

3-4枚针向近端通过肱骨外科颈骨折，1或2枚针通过大结节进入内侧皮质。

;优点：软组织损伤小。

并发症：针道感染、复位易丢失、针易位。

适宜于骨量良好并能遵从术后活动指导的