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Pilon骨折治疗

Pilon骨折：累及胫骨下关节负重面的胫骨远端骨折，为关节内骨折（不包括单纯内踝骨折）约占胫骨骨折的7%-10%，下肢骨折的1%，有增多趋势

损伤机制车祸伤高能量损伤高处坠落伤轴向压缩运动伤低能量损伤意外摔倒旋转剪切

分型Ruedi-Allgower分型Ⅰ型：关节面劈裂骨折，无移位Ⅱ型：关节面劈裂骨折，有移位，非粉碎性Ⅲ型：关节面粉碎性骨折，累及干骺端

AO分型

诊断了解外伤史，询问致伤的暴力类型，受伤时足的位置注意其他部位并发损伤详细检查皮肤、软组织和神经血管情况

Pilon骨折往往伴随严重的软组织损伤，出现足踝的肿胀、水泡、血泡甚至皮肤坏死

放射学评估拍摄踝关节正侧位初步判断骨折类型暂时固定后重新拍片，尤其是有距骨明显移位的患者CT可清楚看到关节面粉碎的情况和骨折移位情况

治疗目标：解剖复位关节面恢复长度、力线维持关节稳定重获踝关节功能前提避免感染和伤口并发症，达到骨折愈合

治疗非手术治疗：石膏外固定、跟骨牵引等，仅用于无法进行手术的情况（如手术禁忌、无手术设备条件等）

治疗手术治疗切开复位内固定（ORIF）外固定架伴或不伴有限内固定分期治疗：一期外固定架，二期内固定

治疗ORIF一期切开复位坚强内固定对由旋转剪切暴力引起的低能量损伤（Ruedi-AllgowerⅠⅡ型），ORIF优良率可达到90%对于高能量损伤，虽然ORIF能解剖复位关节面恢复力线，但随之而来的软组织并发症发生率难以接受

治疗teeny报道Ruedi-AllgowerⅢ型pilon骨折行ORIF深部感染发生率达37%。MeFerran等则报道了34%的伤口并发症和深部感染发生率除此以外，包括延迟愈合、不愈合，伤口裂开，关节僵硬等的并发症发生率高达40%-70%。

治疗软组织治疗骨折治疗

治疗外固定架远离受伤部位，保护骨折部位软组织，恢复下肢长度和对位对线更多用于开放性骨折和软组织条件差的pilon骨折

治疗外固定架治疗比ORIF并发症更少,且ORIF的并发症倾向于比外固定架的并发症更严重

治疗缺点无法解剖复位关节面,尤其是粉碎塌陷骨折跨关节外固定架限制踝关节活动,踝关节僵硬发生率高,踝关节功能恢复更差不跨关节的环形外固定架(illizarov或者hybrid)似乎较跨关节固定架能改善畸形愈合的踝关节功能,但有人研究显示两者晚期并发症无明显差异.

治疗为了改善关节面的复位效果,外固定架可与有限切开复位技术结合(如腓骨板，胫骨骨折块间螺钉固定等）

治疗分期治疗：一期外固定架，二期内固定结合外固定架的软组织保护作用和内固定对关节面的解剖复位目的：进行骨折固定之前允许损伤软组织修复，减少伤口并发症的感染发生率

治疗一期治疗：目的：恢复骨折长度和力线，为软组织修复创造条件方案：腓骨钢板内固定（高能量pilon骨折腓骨骨折发生率超过90%）+内侧胫骨外固定架

复位腓骨骨折的重要性：恢复骨折长度，对线腓骨复位后可以通过前后下胫腓韧带整复胫骨外侧骨折块（Chaput和Volkmann骨折块）Lee等总结pilon骨折是否固定伴发的腓骨骨折对治疗结果的影响，显示对腓骨进行钢板固定的患者较不进行腓骨骨折手术的患者术后畸形愈合与创伤后关节病发生率更小，患者对疗效的满意度也较高。

治疗二期治疗：时机：软组织损伤恢复：软组织肿胀消退（皮纹出现）和水泡/血泡的表皮生长目的：解剖复位关节面恢复长度，对线，旋转，干骺端骨缺损可能需要植骨填补

关节复位前外侧入路复位：该入路可清楚直视胫骨下关节面并进行精确复位，但对内侧关节面塌陷粉碎骨折难以进行复位

骨折块复位顺序：后外-后内-中心-前方-前外往外翻开前外骨折块（通常为连于腓骨的Chaput骨块）可直视关节面骨折块和干骺端如果后外侧关节面骨块为整块劈裂，可将其复位于近端胫骨，并经皮插入克氏针临时固定

1如果后外侧骨块可复位并固定于胫骨，则按以上顺序逐块将关节面复位至后外侧骨块，克氏针临时固定2如果后外侧骨块不能复位或复位不精确，可导致关节面畸形复位，此时应先将关节面复位为一个整体，再将关节面固定到近端胫骨，此时需特别注意对线和旋转

整个关节面骨块的矢状位对线及与近端胫骨的关系往往需要在关节面复位完成后才能进行评估

骨折固定：根据损伤机制选用内侧或前外侧支撑钢板外侧支撑钢板（外翻损伤）内侧支撑钢板（内翻损伤）不恰当钢板放置导致骨折移位

由于前外侧有较好的软组织包绕钢板，不少学者喜欢应用前外侧支撑钢板，如果干骺端