PCI冠状动脉穿孔的处理 PPT【43页】.pptxVIP

PCI冠狀動脈穿孔的處理;冠狀動脈穿孔：

;冠狀動脈穿孔分型;;Ajlui等根據影象學形態特徵將冠脈穿孔分為2型

Ⅰ型（限制型穿孔）：

造影劑蘑菇狀向血管外突出或造影劑限制性外漏（EllisⅠ型和Ⅱ型）

Ⅱ型（自由型穿孔）：

造影劑持續外漏入心包、心腔或冠狀靜脈（EllisⅢ型）;Ellis分型有助於判斷穿孔預後

I型穿孔多是良性，有遲發心臟壓塞可能

Ⅱ型穿孔在球囊延長低壓壓迫後，死亡、心肌梗死或

心包填塞的發生率較低

Ⅲa型穿孔進展迅速並出現心包填塞，常需緊急處理

Ⅲb型穿孔相對穩定，可致動脈-心室瘺或動靜脈瘺

Ⅰ型和Ⅱ型穿孔表現為包裹性

Ⅲ型穿孔表現為游離性;;冠脈旋切裝置引起I型穿孔;球囊擴張破裂後Ⅱ型穿孔;支架置入後冠脈遠端Ⅱ型穿孔;導絲引起Ⅱ型穿孔;導絲引起的III型穿孔;;;持續低壓力球囊擴張：;導絲穿出大隱靜脈橋，形成EllisⅡ型穿孔，經逆轉抗凝和短暫封堵治療，穿孔封閉;圖A血管造影顯示前降近端冠脈穿孔（箭頭處）

圖B應用灌注球囊壓迫後穿孔處出血停止;CAG顯示左迴旋支中段80%，40mm;3.0-20mm擴張左迴旋支中段，10atm，5秒;支架3.0-28mm植入迴旋支中段，12atm，5秒，支架近端發生Ⅲ型穿孔;置入帶膜支架,穿孔被封閉;逆轉抗凝：

;心包穿刺引流：

;覆膜支架：

;鈍緣支EllisIII型穿孔(箭頭處);帶膜支架封閉穿孔（虛線處）;

帶膜支架治療的局限性：

;若患者臨床情況不穩定、血液動力學異常，可靜脈

灌注液體增加血壓

可輔助IABP治療以維持有效灌注壓;栓塞治療:

小血管、末梢血管、局限性心肌損害及慢性閉塞

可採用栓塞方式止血，栓塞物包括:;LAD中段70%狹窄，對角支近段完全閉塞(A),導絲及球囊引起對角支Ⅲ型穿孔（B、C）;凝血酶溶液經球囊導管緩慢注射，觀察30分鐘，破口未封閉（B、C）;栓塞彈簧圈植入閉塞破口，破口完全閉塞（D、E）;TakahikoSuzuki等建議對於不同Ellis分型穿孔採取不同策略;

1.當局部發現小的穿孔時應仔細監控

2.穿孔處出血較多,應用魚精蛋白對抗肝素

3.出現心律失常或低血壓狀態,穿刺心包引流減輕心

包內壓力,置入豬尾導管持續引流,重複冠脈造影

4.穿孔仍清晰可見,球囊??迫止血;

1.立刻用手邊的球囊(在心包穿刺、IABP、CPR之前)封

閉穿孔處壓迫止血

2.出現心肌缺血,換用灌注球囊

3.出現心律失常和低血壓狀態,立即心包穿刺並置入

豬尾導管持續引流

4.球囊最小壓力確保能止血即可（通常1-2atm）;

5.球囊壓迫止血時間更長（≥10-30min）,以便血液

凝固封閉穿孔

6.用魚精蛋白中和掉已用的肝素

7.最重要的不僅僅是簡單的球囊壓迫,而是隨時間延長

逐漸減小球囊壓力,間斷在穿孔部位給予止血藥物;要求立即治療，緊急心包穿刺，首選覆膜支架，必要時手術治療;;

;手術目的:

;支架從對角支冠脈穿出，且球囊處於擴張狀態;外科手術後顯示橋血管通暢，未見造影劑滲出;冠狀動脈穿孔是PCI嚴重併發症

及時診斷並積極治療是降低患者病死率的關鍵

治療需要根據病人的臨床表現和Ellis分型進行