市人民医院医疗质量总结分析报告.pdfVIP

市人民医院医疗质量总结分析报告--第1页

精品文档

****市人民医院2016年医疗质量分析报告

2016年，医院将医疗质量管理作为医院管理的核心内容，主要

体现在病案质量，十五项医疗核心制度的严格执行，院内新技术新业

务与各项临床应用技术的规范管理，人员培训与考核，不良事件管理，

医疗争议与纠纷的及时处理、临床路径管理等方面，现将本年度医疗

质量工作中存在的问题总结分析如下：

一、病案质量

2016年，通过病案质控，在一定程度上从侧面了解各科室对医

疗核心制度的落实及执行情况，及时发现存在问题，提出改进意见。

重点对病历完成时限，医患沟通与有效告知记录，会诊制度落实及会

诊记录的及时书写，门急诊记录及留观病历的规范书写，病案首页的

规范填写等几方面内容进行检查督导。通过全年的门诊病历、住院运

行与终末病历质控，病案质量较前有所提高，但仍发现许多问题。

（一）门诊病历

门诊病历大部分能够及时、完整书写，质量较前有所提高，但个

别科室因门诊量偏高或其他原因，存在部分患者未书写门诊病历或书

写内容简单、不完整、不规范的现象，书写质量因检查督导的力度与

频次呈现一定波动。本年度规范了急诊留观病历的书写，

（二）住院病历

质控工作中发现住院病历存在比较突出的问题：

1．首页填写不规范，过敏史与首程、入院记录等不符合，首页

诊断遗漏等。

精品文档

市人民医院医疗质量总结分析报告--第1页

市人民医院医疗质量总结分析报告--第2页

精品文档

2．病程记录、三级查房不规范，记录内容过于简单、空泛，缺

乏必要的指导性内容，记录时限亦把握不严，记录内容如同流水账，

对异常检验检查结果照搬照抄，缺少必要的分析、判断，对病情变化

和处置方案记录不及时。

3．诊断依据不充分，鉴别诊断单一、不规范、模式化，辅助检

查分析不全、缺乏描述病情的转归，以及对诊疗方案调整的说明等。

4．手术科室的术前讨论记录三级医师的发言内容无内涵，有的

术前讨论记录内容不全，缺乏对手术中可能发生的意外应采取什么措

施补救的记录。

5．病程记录中仍存在相互拷贝，内容雷同或前后内容矛盾的现

象，此现象较为普遍。

6．抢救、疑难等各种讨论记录，缺少上级医师对于病情的分析

指导意见，上级医师审核把关不严。

7．部分临床科室上级医师未审阅大病历或只签名不审阅，上级

缺签名现象时有发生。如《手术安全核查表》缺少主刀医师签名，医

嘱中有院内会诊一次，但是病历中缺少会诊记录，以及医疗告知缺签

名或填写不完整等。

8．小结记录不完整，转科记录、阶段小结和死亡讨论记录等内

容简单，不能反映治疗情况、目前状况和下一步治疗措施;

9．知情同意不确认，特殊检查、治疗和手术方式改变，无家属

签字确认，给日后留下纠纷隐患;

10．知情告知不规范，缺少疾病相关内容的告知，如治疗方案、

精品文档

市人民医院医疗质量总结分析报告--第2页

市人民医院医疗质量总结分析报告--第3页

精品文档

手术方式、病情变化等内容告知欠缺。

11．质量评定不严格，科室病历质控员对病历等级评定把关不严，

所有出院病历均评定为甲级病案，我院要求终末病历必须达到甲级病

案，但通过对终末病历的质控发现，仍存在单项否决项目的终末病历。

12．终末病历返修率较高，已经在病案室上架的终末病历常因错

误需要申请修改。