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医疗风险防范和控制管理预案

1.目的

在医疗行为的过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制定我院医疗风险防范和控制管理预案。

2.标准

2.1范围：医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。

2.2内容

2.2.1指导原则：医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，务必执行知情同意告知制度，一定要向患者和(或)其家属交代清楚，征得患者和(或)其家属同意后方可实施。

2.2.2定义：医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。因其存在不确定性且与医疗质量有密切联系，故医院制定本预案以最大限度规避风险，构建和谐医患关系。

2.2.3医疗风险管理制度

2.2.3.1院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。

2.2.3.2医院各科室员工均有权也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患、规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。

2.2.3.3医院医疗质量管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。

2.2.3.4院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析并记录在案。

2.2.3.5科级质量与安全管理小组每月进行对现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测的医疗风险。

2.2.3.6科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至门诊办公室、门诊科室或医务科，病房科室。在每月活动中查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。

2.2.3.7院长每半年对医疗质量管理委员会活动记录进行检查，医疗质量管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，及时将有关情况上报医院，医院有关部门对科内提出问题或意见24小时内给予答复。

2.2.3.8医疗质量管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析，上报主管院长，年终将全年情况进行汇总、分析并提出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度工作方案。

2.2.4医疗风险预警标准以下情况应当预警：

●危重患者抢救及高风险患者。

●急、重、危患者应做特殊检查和处理的，转诊患者具有一定风险的。

●输液、药物使用异常反应的。

●界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的。

●对于自知或他人的提示下，有违反规章或操作规程，可能发生医疗风险的。

●对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的。

●对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的。

●对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的。

●对一次性用品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的。

●因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当(粗暴),不负责任，擅自做主，可能造成风险的。

●对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。

2.2.5医疗风险识别方法

2.2.5.