1例二尖瓣换瓣术后机械瓣血栓形成突发急危症的长途转运体会.docx

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1例二尖瓣换瓣术后机械瓣血栓形成突发急危症的长途转运体会

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【关键词】二尖瓣换瓣术机械瓣血栓形成急危症长途转运

R459.7B2095-1752（2012）35-0281-02

随着社会经济的发展，异地手术救治十分普遍，而伴随的是术后风险管理的相对滞后，往往需要到手术医院后期处置，因此长途转运救治环节显得至关重要。笔者于2012年11月8日1：30，长途转运1例二尖瓣换瓣术后机械瓣血栓形成突发急危症患者，现将救治体会报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

患者女，68岁，因风湿性心脏病二尖瓣狭窄，于转院2月前在省城某三级医院行二尖瓣机械瓣置换术，术后出院期间华法林每日未按要求服用，也未检查凝血酶原时间(PT)和国际标准比值(INR)。1天前因感冒突发咳痰、胸闷、心慌、气促、咳吐血色泡沫痰入当地医院，心脏彩色超声心动图提示：人工瓣膜流量3.24m/s、肺动脉收缩压74mmHg，胸部X片两肺实变，入院诊断：1.肺部感染2.心功能不全(左心衰)3.风湿性心脏病、二尖瓣狭窄（心脏瓣膜置换术后）。10小时前病情加重入重症监护病房（ICU），期间经手术医院与当地三级医院专家会诊，一致考虑患者为：瓣膜血栓形成致功能障碍，须再次手术解除机械性梗阻。2012年11月8日1：00，患者亲属与当地医院向我中心提出长途转院请求。

1.2转院前医院救治措施与监测指标

1.2.1患者入ICU后，予以气管插管、吸痰、呼吸机人工通气，呼吸机转院前主要参数：模式同步间歇指令通气（SIMV），PEEP为12cmH20，呼吸频率为16次／min，潮气量(VT)460mL，氧浓度（FIO2）为100%。

1.2.2主要药物应用：心血管类，去甲肾上腺素10ug/Kg.分钟、多巴胺15ug/Kg.分钟、多巴酚丁胺15ug/Kg.分钟、米力农1ug/Kg.分钟、西地兰；抗心律失常，盐酸胺碘酮；镇静药物，丙泊酚；各类晶体胶体液1600ml；其它如纳洛酮、华法林等。

1.2.3主要监测指标：中心静脉压（CVP）5-6.5cmH20；动脉有创血压收缩压83-91mmHg；指脉氧（SPO2）89-92；心电监测室上性心动过速，心率127-135次/分；24小时尿量560ml。

1.3转院前准备

1.3.1一般准备：在了解患者大致病情及转运要求的基础上，安排监护型转运救护车，并检查车况、车载医用电源以及加满油；检查车载设备如院前急救用呼吸机、心电监护仪、吸痰器、除颤仪等是否工作正常；检查院前急救包用品是否齐全，氧气是否充足。

1.3.2到达医院与患者主治医师交流，仔细了解患者病情及所采取的相关措施，重点如生命监测指标及动态变化、呼吸机模式参数及使用效果、药物应用及效果、各类救治医疗管道使用情况等。

1.3.3在掌握患者病情并与患方沟通后后，提出两顶特殊要求：1、院前急救呼吸机无PEEP功能，能否继续使用医院呼吸机2、车载用注射泵仅有1台且为单管，因患者共有8种药物应用注射泵，能否借用。经协调院方同意上述要求。

1.3.4向患方直系亲属告知长途转运存在的风险，如病情因素、车辆因素、交通因素等，并办理知情同意、预交费用等相关手续。

1.4转院救治措施

1.4.1病房至车内交接：转运开始后，首先发动救护车，预先开启车载电源、备好多用插座（所用设备超出车载插座设计）、开启监护仪；撤出患者身上不便携带的设施，如中心静脉压监测、有创动脉血压监测等；调整担架车成半卧位，组织好人员分工，重点在呼吸机、注射泵管理，并将患者转移至担架车上；患者上车后，立即将相关设备、物品合理放置，并接上监护、再次评估。

1.4.2途中救治措施：实时观察患者病情变化，监测心电、SPO2、心率、脉搏波指标，定期每10-15分钟测无创血压，动态观察呼吸机、注射泵、氧气使用、药物应用情况；途中给予吸痰2次；根据血压情况动态调整各类升压药，每次幅度为5ug/Kg.分钟，维持收缩压不低于80mmHg；途中SPO2指标突然下降低于80%，结合脉搏波形、心电、心率，快速判断为血压下降，立即给予肾上腺素1mg静推，SPO2指标逐步回升至平稳；在血压维持平稳的情况下，SPO2指标缓慢降至85%以下，调整PEEP至14cmH20，SPO2指标逐步回升至平稳。

1.4.3车内至转送医院交接:提前通过患方与医院取得联系，告知患者病情及进展，请求预先准备好呼吸机等相关抢救设备；请医院医师至车内了解病情，并有序转至监护病房。

2结果

患者历经200余公里、近3小时行程，安全转送至手术医院。

3讨论

长途转运急危重患者是院前急救的一项重要工作，但它不仅仅是“120”单方面的转送救治，而是转出医院-120-接受医院的整体救治，是医院重症监护病房的延伸，这对于院前急救的软硬件建设提出了更高的要求。

3.1做好转运准备工作转运前急救