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第9章上消化道出血

学习目标1简述上消化道出血主要病因2说出上消化道出血诊疗关键点3说出上消化道出血主要防治办法4能对上消化道出血做出完整诊疗并正确处理新版上消化道出血1/42

上消化道出血（uppergastrointestinalhemoyyhage）是指屈氏（Treitz）韧带以上消化道（食管、胃、十二指肠、胰、胆及胃空肠吻合术后空肠）出血。其主要临床表现为呕血和（或）黑便。上消化道大出血是指全数小时内失血量超出1000或循环血量20%以上,常伴有周围循环衰竭,抢救不及时可危及生命,是临床常见急症之一。新版上消化道出血2/42

一、病因

上消化道出血病因很多，可见于消化道炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等原因，也可由临近器官病变和全身性疾病累及胃肠道所致，其中常见为消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张破裂。约有5％左右出血病灶不能确定，即使剖腹探查也未能找到出血原因。归纳以下:新版上消化道出血3/42

（一）食管疾病食管炎、食管憩室炎、食管裂孔疝、食管溃疡、食管癌、食管良性肿瘤、贲门粘膜撕裂综合征。新版上消化道出血4/42

（二）胃、十二指肠疾病:化性溃疡、急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡、胃癌、慢性胃炎、胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃粘膜脱垂、手术后吻合口溃疡、胃肉芽肿病变、十二指肠憩室炎。新版上消化道出血5/42

（三）门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂肝硬化伴门脉高压症、肝癌伴门脉高压症、门静脉血栓形成、门静脉阻塞综合征、肝静脉阻塞综合征新版上消化道出血6/42

（四）上消化道其它疾病:胆道出血（胆囊胆管结石、蛔虫、癌肿或肝动脉瘤破入胆道）、壶腹癌、胰腺癌侵犯十二指肠、急性胰腺炎并发脓肿破溃。新版上消化道出血7/42

（五）全身性疾病:血液病（再生障碍性贫血、白血病、过敏性紫癜、血小板降低性紫癜、血友病、弥漫性血管内凝血等）、血管性疾病（胃壁内小动脉瘤、血管瘤、胃粘膜下动静脉畸形、动脉粥样硬化、遗传性出血性毛细血管扩张症）、急性传染病（流行性出血热、钩端螺旋体病）及尿毒症、结缔组织病等。新版上消化道出血8/42

二、临床表现

上消化道出血临床表现与病变性质、部位、失血量与速度及病人年纪、心肾功效等情况相关.新版上消化道出血9/42

（一）.呕血和黑便是上消化道出血特征性表现。幽门以上出血常表现呕血,幽门以下出血常表现黑便。食管病变呕血色常鲜红,食管胃底静脉曲张破裂时,出血量大且常呈喷射状。胃部或其它部位出血进入胃又呕出者,其出血多为咖啡渣样（因血液经胃酸作用形成呈咖啡色正铁血红蛋白）。若出血量大、速度快,血液在胃内停留时间短则呕鲜红色血液且可有血块。上消化道出血除表现呕血外,血液还从肠道排出,表现为黑便（因血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色硫化铁）、柏油样黑便。上消化道微量出血无黑便仅大便隐血试验阳性。当每日出血量50ml以上时即出现黑便。经典者黑便呈柏油样。若上消化道出血量大、速度快,血液在肠道内停留时间短,可呈暗红色或鲜红色便。十二指肠球部出血以黑粪为主,可伴有呕血。十二指肠下段出血常只有黑粪,少有呕血者。新版上消化道出血10/42

（二）失血性周围循环衰竭若上消化道出血速度慢,量又少,普通无显著全身症状,若为大出血则常伴有失血性周围循环衰竭,病人可有头昏、乏力、心悸、口渴、出汗,突然起立可产生晕厥。体检可见皮肤、口唇、甲床苍白,烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降、少尿或无尿,严重者出现休克或意识障碍。新版上消化道出血11/42

（三）发烧多数病人在上消化道大出血后二十四小时内出现发烧,体温不超出38.5℃,可连续3～5天,连续3～5天。发烧机制尚不清楚,可能与循环血量降低、周围循环衰竭及贫血等相关。新版上消化道出血12/42

（四）氮质血症在上消化道大出血后，血中尿素氮浓度增高产生原因为:大量血液进入肠道后，其蛋白质产物被吸收引发氮质血症，称为肠源性氮质血症。普通于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24～48小时可达高峰，3～4日后恢复正常。新版上消化道出血13/42

三、试验室及辅助检验

（一）试验室检验1.血常规：急性失血早期可无显著改变，（因为周围血管及脾脏收缩等血液浓缩和从新分布代偿）约在4～12小时后红细胞计数、血红蛋白浓度才出现不一样程度下降。大出血后2～5小时白细胞数增高，血止后2～3天恢复正常肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，因为常伴脾功效亢进，白细胞增高不显著，甚至白细胞与血小板计数偏低。上消化道出血后都有急性失血性贫血。出血6～12小时后红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容下降；上消化道出血后2～5小时，白细胞数增高，止血后2～3天降至正常新版上消化道出血1