三基训练指南第08章第04节胸部、心脏大血管创伤.docxVIP

胸部、心脏大血管创伤

???胸部、心脏大血管创伤是战时和平时常见的外伤。严重者可引起明显的呼吸、循环功能紊乱，如不及时救治，可迅速导致死亡。

???胸部伤分闭合伤及开放伤两大类。开放伤以胸膜屏障的完整性为标准分为穿透伤与非穿透伤。闭合伤常由钝性撞击、挤压等原因引起，一般可发生胸壁挫伤、肋骨骨折、气胸、血胸，严重者可同时发生膈肌破裂、胃肠道穿孔等，导致腹腔内脏脱入胸腔内而出现膈疝等。

在战时常见爆震伤，平时在爆炸事故中也可见到。主要由于爆炸瞬间释放出巨大能量，使爆心处的压力与温度急剧上升，并借周围的介质如空气、水、固体(土、石等)迅速向四周传播，从而形成一种高压和高速冲击波，它可冲击肺组织，发生肺损伤、出血、水肿或肺破裂等。

???平时开放伤由锐器如刀、剑、尖锐棍棒等引起。战时则以火器伤最多见。

???火器性开放伤造成的穿透伤或非穿透伤均可是贯通伤或盲管伤。后者由于异物存留，常易导致感染。

???非穿透伤可无内脏损伤，但火器性弹道伤则可因局部冲击产生内脏损伤。

???穿透性伤则随伤道不同，发生肺、心脏或大血管以及腹部等内脏不同的合并损伤，造成血胸、气胸、血气胸、心脏压塞、胃肠道穿孔等，伤情较严重。

???一、肋骨骨折

???肋骨骨折在胸部创伤中最为常见。单纯肋骨骨折对呼吸功能的影响与累及范围和胸内合并伤的严重程度有关。一根肋骨同时有两处或两处以上骨折称为多处骨折。如两根以上相邻的肋骨有多处骨折，胸壁软化形成“浮动胸壁”，称为“连枷胸”。多根多处肋骨骨折可严重影响伤员的呼吸功能，产生的合并伤可导致伤员在伤后短期内死亡。

???(一)病因、病理

???肋骨骨折可因直接暴力或间接暴力引起(图8—10)。直接暴力所致肋骨骨折发生在受伤位置。间接暴力可发生在挤压及坠落伤，因胸廓前后受压，压力传至肋骨中部而发生肋骨骨折。

相邻多根多处肋骨骨折，由于胸壁软化形成“浮动胸壁”。吸气时，浮动胸壁内陷，呼气时浮动胸壁外突，与正常胸壁呼吸运动相反，故称“反常呼吸”运动(图8—11)。由于有效肺通气量减少、气体交换效率减低。反常呼吸运动使双侧胸腔内压力失去平衡，纵隔随呼吸来回摆动，称“纵隔摆动”，因此，影响呼吸与循环功能。此外，骨折的断端或碎片可刺破胸膜和肋间血管产生血胸和气胸，以及肺不张等严重并发症，对心肺功能均有很大影响。

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???近年来，对呼吸病理生理基础的深入研究，认为“连枷”的病理生理改变主要并非反常呼吸，而是损伤胸壁下的肺挫伤。相邻多根多处肋骨骨折伴有不同程度的肺挫伤，肺顺应性降低，呼吸道阻力增加，弥散功能减退，使通气与灌注之间的比值改变，以致影响气体弥散与交换，产生动脉氧分压下降。

???因此，严重者可导致呼吸困难甚至呼吸衰竭。

???(二)诊断要点

???1．临床表现单纯肋骨骨折的特点为呼吸时引起局部疼痛，随着深呼吸或咳嗽动作而加重。伤员因疼痛而不敢呼吸，因此，呼吸浅而快。由于咳嗽时疼痛，导致呼吸道分泌物潴留而并发肺不张和肺炎，影响呼吸功能。

???2．实验室与特殊检查

???(1)X线检查：对肋骨骨折可做出明确诊断。但骨折发生在肋骨与肋软骨交接处，X线片上不显影。对严重胸部外伤伤员，必须在病情稳定后才可做此检查。切忌因搬动伤员而加重伤情及延误处理。

???(2)血气分析：动脉血气分析对了解病情的严重程度很有帮助。它对病情监护、诊断呼吸衰竭及决定治疗方针均有重要参考价值。当动脉氧分压低于60mmHg、二氧化碳分压高于40mmHg、pH值低于7．35时，说明伤员有严重缺氧，必须予以辅助呼吸。

???3．单纯性肋骨骨折主要症状为呼吸时骨折局部疼痛，深呼吸及咳嗽时加重。如骨折刺破胸膜及肺组织则可发生气胸、血胸、皮下气肿，伤员可有咯血。体检时受伤部位有显著的局部压痛，挤压前后胸时骨折处出现剧痛，这是肋骨骨折特征性表现。“浮动胸壁”可见胸廓反常呼吸运动及伤员呼吸困难。如累及胸廓范围较大，则可严重影响呼吸循环功能，出现相应症状及体征如发绀及严重休克等。对第1～3肋骨骨折要注意有无锁骨及肩胛骨骨折，对下胸肋骨骨折应注意有无腹腔脏器损伤的症状与体征。

???(三)治疗原则

???肋骨骨折的治疗原则是镇痛，预防及治疗肺部并发症。治疗措施应根据肋骨骨折的根数、程度，合并肺部损伤及缺氧的情况而定。

???镇痛包括药物镇痛、肋问神经封闭以及肋骨骨折固定等。肋骨骨折数量少，心肺功能正常伤员可应用胶布固定法固定。由于胶布固定后可限制呼吸功能，故老年人须慎用。

对合并有胸腔内积血和气体时，最好尽早放置胸腔闭式引流。当出现反常呼吸时应立即予以纠正，方法有局部加压包扎、胸壁牵引固定或手术固定断肋。

持续吸氧、保持呼吸道通畅、鼓励并协