三基训练指南第10章第02节呼吸系统急诊.docxVIP

呼吸系统急诊

????一、上呼吸遭梗阻

???上呼吸道梗阻是指鼻咽、喉及气管的呼吸道，由于内源性或外源性因素致管腔狭窄或闭塞而引起的一组以肺通气功能严重障碍为主的临床综合征。

???(一)病因、病理

???呼吸道梗阻的起始病因可分为感染性、过敏性、异物、创伤及其他等五类。根据气道梗阻的部位又可分为咽喉部、气管上部及下部气道梗阻。

???1．咽喉部的气道梗阻咽喉部的梗阻除上呼吸道梗阻共同的临床表现外，常伴吸气相的喉鸣、咳嗽呈犬吠样，以吸气性呼吸困难为主。若声带受损可出现失音。起始病因：感染、过敏、外伤、异物及其他因素。

???2．气管上部及下部气道梗阻由于上呼吸道解剖结构的特点，即气管的内径既大于声门下气道内径，又大于支气管内径，故急性气管梗阻的发生率很低。气管上部的梗阻以吸气相的哮鸣音伴深沉的咳嗽为突出表现，以吸气性呼吸困难为主；而气管下部的气道梗阻则为混合性呼吸困难伴呼气相哮鸣音。起始病因：创伤性、异物、其他病因。

???(二)诊断要点

???1．有诱发因素或明确的病因。

???2．临床表现患者有发绀、冷汗、急欲解除梗阻的躁动；后期则出现惊厥、昏迷、心跳呼吸骤停。

???3．体格检查皮肤口唇青紫，两肺可闻及哮鸣音，可出现心搏骤停。

???4．实验室检查因病情危急，实验室检查暂缓。

???(三)治疗原则

???1．生命体征的评价对于急性上呼吸道梗阻患者，应该刻不容缓地查明患者是否处于窒息状态，即严重呼吸困难伴呼吸缓慢(呼吸频率8次／分)，或呼吸运动停止。

???2．急诊治疗策略对于不同原因所致的上呼吸道梗阻，在采取常规氧疗、糖皮质激素治疗的同时，均应做好紧急器械性治疗和急救的准备工作。

???根据临床危急程度，分为以下3种情况：

???(1)心搏骤停或窒息伴循环衰竭：在实施常规心肺复苏的同时，开通气道、保持呼吸道畅通是复苏成功的关键。窒息伴循环衰竭，尤其是出现缓慢性心率，常是心搏骤停的先兆，应按心搏骤停实施抢救。

???(2)窒息状态：立即开通气道：①环甲膜穿刺或切开。②气管插管：对于成人宜选用7～8号的气管导管；儿童则选用小于相应年龄1～2号的气管导管。麻醉咽喉镜宜选用直镜片，以便对于会厌炎或会厌肥大者，可直接挑起会厌实施插管。③气管切开：凡气管插管困难者，均应立即实施气管切开。

???(3)非窒息状态且循环功能可维持：对于无立即心搏骤停危险者：①寻找引起上呼吸道梗阻的病因。②常规立即给予氧疗。③糖皮质激素：常规、尽早、足量给予起效快的制剂，可重复使用。④抗生素：有感染征象者，应考虑相应的抗菌治疗。⑤器械性治疗：包括喉镜、纤维支气管镜、气管插管及气管切开等治疗。

???二、呼吸衰竭

???呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持有效的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。危重时如不及时处理，会发生多器官功能损害，乃至危及生命。临床表现为气促、呼吸困难、紫绀甚至意识障碍等。其诊断标准为在海平面大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压(Pa()2)50mmFtg,，

???病因、病理：呼吸衰竭的病因很多，主要有以下五类：呼吸道病变、肺组织病变、肺血管病变、胸廓病变、神经中枢及神经肌肉疾患。

???1．呼吸衰竭的分类

???(1)按动脉血气分析

???①I型：缺02而无CO2潴留(Pa()2

???②Ⅱ型：缺0z伴C02潴留(PaO250mmHg，见于通气功能障碍。

???(2)按病程及发作的情况：①急性呼吸衰竭；②慢性呼吸衰竭；③慢性呼吸衰竭急性加重。

???(3)按病理生理的不同分：泵衰竭(如神经肌肉疾病)和肺衰竭(如气道和肺实质疾病)。

???2．发病机制①通气不足；②通气／血流比例失调；③肺动一静脉样分流；④弥散功能障碍；⑤氧耗量增加。促使二氧化碳潴留的原因主要为通气功能障碍。

???(一)急性呼吸衰竭

???急性呼吸衰竭是指原肺呼吸功能正常，因多种突发因素引起通气或换气功能严重障碍而发生的呼吸衰竭。

???1．病因同呼吸衰竭。

???2．诊断有上述病因及呼吸衰竭的临床表现，血气分析符合呼吸衰竭诊断标准。

???3．治疗

???(1)通畅呼吸道和维持有效通气：急性呼吸衰竭多突然发生，且病情重危及生命，需及时采取抢救措施，改善缺氧，保证机体氧供的需要。必要时应当机立断，尽快建立人工气道(气管插管或气管切开)，给予机械通气治疗。

???(2)给氧：高浓度甚至纯氧，待Pa()2增至60mmI-{g以上后逐渐降低吸氧浓度，以免