肾脏内科常见病诊疗常规.docxVIP

第三篇肾脏内科常见病诊疗常规

第一章肾脏病护理常规

按一般内科护理常规。

每日记录液体出入量，如有高血压、心功能不全和水肿应限制水分摄入，每日入水量应限制在前一日的排出量（尿、呕吐物、大便等）+500ml左右。

测体重，有水肿者每周测2次，浮肿明显或使用利尿剂者宜每日测量。

测血压，必要时每日测量或按医嘱执行。

加强饮食管理，肾病综合征、大量蛋白尿及低蛋白血症患者给予低蛋白低脂饮食。有氮质血症者应予高热量，并限制蛋白质摄入（按医嘱执行），并采用蛋、乳类及瘦肉等优质蛋白，忌食含有大量植物蛋白的食物，如豆制品、烤麸等。如有高血压、肾功能不全和水肿者，应给予少盐或无盐饮食。少尿、无尿患者应限制高钾食物，如柑橘、香蕉、西瓜等水果。高磷血症者应限制含磷多的蛋白质摄入。

按不同的送检项目，采用不同的时间留取尿标本，如晨尿、清洁中段尿、1h尿、3h尿、12h尿或24h尿等，并按送检要求进行相应处理。如留24h尿标本，应按送检项目的要求加入相应适量的防腐剂；如进行尿红细胞形态学检查，应留新鲜尿。容器应加盖。应将留尿方法和注意事项在前一日告知患者并嘱及时送检。

对慢性肾脏病患者，应注意保护肢体静脉，特别是上肢静脉，以备将来行血液透析之用。透析患者按血液或腹膜透析常规护理。

注意皮肤、口腔及外阴（女性患者）护理，避免受凉、感冒和接触病毒感染患者。

第二章原发性肾病综合征

诊断：

病史：注意起病缓急详询发病前有无接触过敏源（如预防接种、各种血清制剂、药物、牛奶、枯草、花粉等）；有无细菌感染（如上呼吸道感染，特别是溶血性链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌感染以及伤寒、麻风病等）；有无病毒感染（如水痘

00-、流行性腮腺炎、风疹、传染性单核细胞增多症、乙型肝炎等）；有无梅毒、三日疟、恶性疟以及血吸虫病等病史；有无急慢性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、糖尿病、心力衰竭、肝硬化以及汞、铅中毒等病史。青年及中年患者应查询有无霍奇金病，对老年性患者应查询有无多发性骨髓瘤及各脏器实体肿瘤等病。家庭中有无同样患者。借以帮助确定可能的病因及排除继发性肾病综合征。

体检：注意水肿（包括浆膜腔积液）、营养、血压情况，有无皮肤黏膜等处感染、血管栓塞以及抽搐等。

检验：入院后连续三天行尿常规检查，以后每周1-2次；连续两次行24小时尿蛋白定量，以后每2-4周一次，直至尿蛋白定性阴性。酌情送检尿C3、本周蛋白、圆盘电泳、醋酸纤维膜电泳或行尿蛋白选择性指数测定。送检血浆总蛋白、白蛋白、球蛋白、蛋白电泳、血脂（包括胆固醇、三酰甘油、脂蛋白、载脂蛋白及各种脂酶）和血尿素氮、肌酐、尿酸，并行内生肌酐清除率、晨尿渗透压检查等。送检血沉、免疫球蛋白、抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体、狼疮细胞、血清补体CH50及C3、循环免疫复合物（CIC）、尿纤维蛋白降解产物（FDP）、尿溶菌酶、血及尿β2微球蛋白等。

胸片、心电图及双肾B超检查，必要时行肾穿刺活体组织检查。

病理分型（参照WTO标准）：

⑴微小病变型肾病。

⑵局灶-节段性病变：①局灶-节段性增殖性肾小球肾炎；②局灶-节段性坏死性肾小球肾炎；③局灶-节段性肾小球硬化。

⑶弥漫性肾小球肾炎：①膜性肾病；②弥漫性增殖性肾炎：1）系膜增殖性肾炎；2）毛细血管内增殖性肾炎；3）系膜毛细血管性肾炎（膜增殖性肾炎I型及Ⅲ型）；致密沉积物肾炎（膜增殖性肾炎II型）；5）新月体性（毛细血管外）肾小球肾炎。③硬化性肾炎。

⑷IgA肾病。

⑸未分类的其他肾小球肾炎。

诊断标准：①24h尿蛋白3.5g（尿蛋白定性+++）；②血浆白蛋白30g/L；③高脂血症；④有较明显水肿；⑤无持续性高血压，离心尿红细胞10个/HP，无持续性氮质血症或肾功能减退；⑥排除继发性肾病综合征（狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病等）。

护理：

按肾脏病护理常规。

加强基础护理，防止口腔、尿道、肠道及皮肤继发感染。

如出现血管栓塞性疾患、低血容量性休克、低钙性抽搐，应立即报告医师，并按有关常规护理。

治疗：

一般治疗：①低盐（2-4g/d）、低脂、低蛋白、高热量（146.4-167.4Kj/(kg*d)）饮食。②卧床休息，有继发感染者应使用抗生素。③选用适当利尿剂如氢氯噻嗪、速尿、螺内脂及氨苯蝶啶等。必要时也可给予血浆、人血清白蛋白、血浆代用品（如右旋糖酐40）或甘露醇等。④酌情给予肝素、潘生丁等抗凝药。⑤适当补充钙剂。

糖皮质激素疗法：

口服法：开始用足量以诱导症状缓解。成人一般初量为泼尼松1-2mg/kg*d，分三次口服，根据病情也可采用每晨餐后一次顿服或间日疗法。连用10-12周后逐渐减量，减量不可过快，可按每周5mg的速度递减，直至停药或以最小有效量维持。整个疗程一般需半年到一年。

静脉短程冲击法：对于激素依赖者或常规服激素不敏感者，可考虑用该法（见急进性肾炎治疗）