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第四篇神经内科常见疾病诊疗常规
第一章脑血管疾病
第一节短暂性脑缺血发作（TIA）
【诊断标准】
1、TIA的诊断标准
（1）起病突然，持续时间短，通常5-20分钟，但症状24小时内恢复，一般神经功能缺损也恢复。
（2）常反复发作，每次发作的局灶症状可较刻板。
2、颈内动脉系统TIA的诊断标准
可有三偏表现，即偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，主侧半球损害常出现失语，有时出现偏瘫对侧一过性视觉障碍。上述症状在24小时内完全消失。
3、椎基底动脉系统TIA的诊断标准
表现为眩晕、眼震、平衡障碍、共济失调、复视、吞咽困难、构音困难、交叉性感觉运动障碍，可有猝倒发作、短暂性全面遗忘症及皮质盲。
辅助检查：
1、发病后做CT或MRI以了解颅内病变情况。
2、检测血流变学、心电图、颈动脉超声等以寻找TIA病因。
【鉴别诊断】
应与局灶性癫痫、美尼尔氏症、晕厥等相鉴别。
【治疗】
（一）药物治疗
1、脑血管扩容剂
低分子右旋糖酐500ml静点，每日一次。
2、抗血小板聚集
阿斯匹林75-100mg每天晚餐后一次。
3、抗凝治疗
低分子肝素：0.4ml皮下注射，每12小时一次。
4、钙拮抗剂
口服尼莫通30mg或尼莫地平40mg，每日3次，椎其底动脉系统TIA可使用西比灵5mg，每晚睡前1次。
5、中药活血化瘀治疗
常用川芎嗪、丹参、血塞通、碟脉灵、脉络灵等药物。
（二）手术治疗
如确定TIA是由颈部大动脉动脉硬化斑块引起狭窄约75%以上者，可考虑转院行颈动脉内支架术或颈动脉内膜剥脱术治疗。
（三）病因治疗
1、主要针对危险因素，采用相应的措施。
2、禁止吸烟和过度饮洒，积极治疗高血压、高血脂症及高血糖症，合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病。
（四）治疗规范
1、门诊：询问病史，常规查体，根据病情做急诊CT检查，如有条件联系收入院。不能住院者给予脑血管扩容剂、抗凝、抗血小板凝集、钙拮抗剂治疗，根据病情用静点或口服。同时进行常规生化、颈动脉超声检测。
2、急诊：询问病史，常规查体，CT检查。给予脑血管扩容剂静点，根据化验结果可静点抗凝药，口服抗血小板凝集，钙拮抗剂。同时进行常规生化及电解质化验，ECG检查。
3、病房：询问病史，常规查体，给予脑血管扩容剂静点，根据化验结果可静点抗凝药，口服抗血小板凝集，钙拮抗剂。注意观察治疗效果及化验结果，调整用药。同时血，尿，便，生化及电解质化验，ECG，颈动脉超声检测，血流变学化验，尽量寻找病因，采用相应的措施。
第二节脑梗死（脑血栓形成）
【诊断标准】
发病年龄较大，常伴高血压或心脏病或糖尿病史；发病前可有TIA发作；起病突然；多于安静休息时或由静态到动态时发病；症状可有一定时间的进展过程；主要表现为偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，还常有失语。CT早期多正常，24-48小时后出现低密度灶。
辅助检查：
发病后做CT或MRI以了解颅内病变情况。检测血流变学、心电图、颈动脉超声，凝血及纤溶功能。
【鉴别诊断】
脑出血，非动脉硬化性脑梗死。
【治疗】
1、一般治疗：保持呼吸道通畅，可吸氧，严重者应机械通气，肺部感染注意吸痰。合理调整血压。抗感染，应予敏感抗生素抗炎。纠正血糖。保持大便通常。
2、治疗急性并发症：脑水肿，20%甘露醇125-250ml静点每日3-4次；10%复方甘油250-500ml静点每日1-2次。癫痫，使用抗痫药。
3、溶栓治疗：发病不超过6小时（最好3小时内），普通CT扫描未出现责任病灶，无明显意识障碍。尿激酶100-150万IU溶于100-150ml生理盐水，1次给入，速度每30分钟50万IU。
4、抗凝治疗：病程超过6小时，失去溶栓机会，进展性卒中。低分子肝素：0.4ml皮下注射，每12小时一次，使用时注意血小板记数不低于8万/微升。
5、抗血小板聚集：阿斯匹林300mg每日一次。
6、神经保护剂：钙拮抗剂，尼莫通10毫克每日静滴1次，口服尼莫通30mg或尼莫地平40mg，每日3次。脑代谢活化剂，ATP，胞二磷胆碱。
7、中药活血化方瘀治疗：常用川芎嗪、丹参、血塞通、碟脉灵、脉络灵等药物。
康复，心理治疗。
【工作规范】
1、门诊：询问病史，常规查体，根据病情做急诊CT检查。急、重病人转急诊。症状轻，发病时间长，与静点及口服药治疗。主要脑血管扩容剂，抗凝，抗血小板凝集，钙拮抗剂治疗。并向病人及家属交代病情，随时可变化。
2、急诊：询问病史，常规查体，CT检查。病情较重者，先保持呼吸道通畅，治疗急性并发症，保持生命体征平稳，再进行CT检查。予溶栓，抗凝，抗血小板聚集，神经保护剂治疗。如有条件转入病房。同时生化及电解质化验，ECG检查。并向病人及家属交代病情。
3、病房：询问病史，常规查体，向病人及家属交代病情，保持生命体征平稳，予溶栓，抗凝，抗血小板聚集，神经保护剂治疗。进行血
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